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🌡️ 📆 令和6年3月19日

05.安全と品質管理-事故と不良品の原因-

山形大学  理工学研究科(工学系)  化学・バイオ工学科  佐藤大介・ 🔋 C1 立花和宏・ 学生相談室教員

🔚 技術者倫理 Web Class syllabus 57420 C1 📆 🎑 後期 🕥10:30- 🕛12:00 🏫 4-中示範B 💬

今、 生きてる人 に 思い を馳せよう。

「ここ、大丈夫なのか?……」

「仕事が欲しけりゃ、黙ってろ」

……

インド・ボパール殺虫剤事故

  2 祈りの雨 (1984 ユニオンカーバイトボパール化学工場事故)

ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤(カーバメート系農薬、カルバリル)の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。

http://jsct-web.umin.jp/shiryou/archive2/no7/

アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。

スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。

イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。

水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。

スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は0を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。

スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。

スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 2500人が目覚める前に死亡した。

人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。

インドボパールの事故がなかったら、日本で リチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない 1 )

もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではない。 事故は起こさないのが一番だ。 最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。

✏ 平常演習
玉ねぎの農薬を間違って春菊に、中毒事故
✏ 平常演習

JISZ8209:1988 化学プラント用配管図記号を読めますか?


安全と品質管理-小林化工から日医工、北國銀行、富山銀行、続く医薬品不足

小林化工から、国内ジェネリック大手3社のうちの1つ「日医工」まで 続く医薬品不足 銀行が破綻?

安全第一

とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。

ホウレンソウより、ザッソウを。 チンゲンサイ は控えめに。

アイスブレーク、 雑談力向上。 グループワーク。 工業技術基礎p.25 工場のしくみp.124 健康第一 📥 安全・安心な職場づくりに取り組みましょう 📥 ⚠転倒にご注意ください

講義 安全と品質管理-事故と不良品の原因-

安全 第一

高温で溶かす、劇薬で化学反応を起こす……、そんな工場のイメージはとても事故が多そうな感じがしますが、実はそうでもありません 4 )

研究開発現場、製造現場、輸送時、製品、廃棄物、食……と安全は多岐にわたる 5 )

各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたたっている 6 )

ヒヤリハット活動、KY活動、指さし呼称、やりきり厳守 7 )

安全の基本 8 )

緊急時の対応

火災 爆発 漏洩 地震 事故(けが、急病)

実験廃棄物の処理

  1 米沢キャンパス から排出される 実験廃棄物
分類 対象物
有害ゴミ 蛍光管 水銀 を含む電池 など
実験廃棄物 放射性物質 PCB 石綿(アスベスト) 発火性引火性物質 アルカリ金属 爆発性物質 健康障害を引き起こす化学物質
廃液 (a)無機系廃液 (b)写真廃液(現像液、定着液) (c)有機系廃液 (d)難燃性有機廃液(含ハロゲン) (e)廃油(機械油、植物油など) (f)シリコンオイル
固形廃棄物 溶剤に溶けるものは、無機・有機廃液とする。
産業廃棄物 試薬瓶・缶 廃プラスティック類 シリカゲル・アルミナ ガラス器具(一斗缶) 金属片・ワイヤー 電線 など 病原性徴生物による汚染物質 ガラス器具は、一斗缶に入れる ほかは透明ビニールの袋で研究室を記名 4号館北東玄関脇、月末金曜日
「安全マニュアル」
https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/jimu/kikaku/inside/dl5.html
https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/current/attention/
「実験廃棄物の適切な処理および廃棄のためのマニュアル」

ヒューマンエラー

  2 ヒューマンエラー
大分類 小分類 説明
認知ミス 無知・無理解/誤認識 初心者に多い
判断ミス 未熟 初心者に多い
行動ミス スリップ/故意/できない ベテランにおおい。 マンネリ化
*

無知・・・まさかこんなことになるなんて・・・

未熟・・・こんなつもりじゃなかったんだけど・・・

慣れ・・・いつも通りにやったのに・・・

世界最悪の化学工場事故と未来へ託した希望:インド映画『祈りの雨』監督に訊く https://eiga.com/movie/79245/

この事故を前後して、ユニオンカーバイドを退職された小澤昭弥先生は現代の電気化学を企画監修されました。


安全衛生活動とマンネリ化


ハインリッヒの1:29:300の法則

1件 重い傷害 29件の軽い傷害 300件の傷害のない事故 5000件の危険な行動・危険な状態
  3 ハインリッヒの1:29:300の法則

アメリカの損害保険会社のハインリッヒが1929年に発表した法則 11 )

「同じ種類の事故が330件起きたとすると、300件は無傷ですむが、29件は軽い傷害(災害)を伴い、1件は重い傷害(災害)を伴う確率となる」 12 ) 13 ) 14 )


安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練(KYT)は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。

https://shizuoka.repo.nii.ac.jp/?action=repository_uri&item_id=213&file_id=31&file_no=1

マンネリは、英語「mannerism(マンネリズム)」の略で、芸術や文学、演劇などの型にはまった手法や、様式や態度への強い固執などを意味する。 「マンネリズム」は、「行儀」「作法」「礼儀」や、きまりきった癖や作風を意味する「manner(マナー)」から生まれた言葉である。

https://gogen-yurai.jp/manneri/

最後に、エ ドヴィン・ フィッシャーE143の 引用をもって本論を締めくくりたい。

「演奏家の前には二つの危険な道がひらけている。その一つは、ただ自己の主観的な激情を 表現するためにベー トーヴェンの音楽を利用すること。そして他の一つは、 音符に書き定められている演奏法の指示に、何の考えもなく奴隷的に盲従することである。 無軌道に自己自身を表現することもなく、かといって、原作者の偉大さに威圧されて化石するのでなく、 この前門の虎と後門の狼とのあいだを縫って、われわれは進んでゆかねばならぬ。 そのとき天の扉はひらかれ、神のすくいの声がたからかに鳴り響くのである、 ……“彼 と彼の作品をとを愛せよ。しからば、汝はおのずから僕(しもべ)となり告知者となり、 しかも汝自身たるを得ん。かくて、汝の力と、温かき心と愛とは、彼の人の力、精神、愛を人々の胸に点火し、 人の世を照り輝かしめん"」

https://www.rodo.co.jp/column/93033/

避難訓練をしよう

  3 緊急時
火災 爆発 漏洩 地震 事故(けが、急病) 📥 危機管理マニュアル

消防庁から。 日本防炎協会による 山形県の防炎用品


米沢キャンパスの避難場所

掘立川 4号館 " y="220000" width="80000" height="30000" ' fill="red" fill-opacity="0.3" stroke="black" stroke-width="50" /> %> 講義棟 管理棟 100周年 5号館 " y="220000" width="80000" height="30000" ' fill="red" fill-opacity="0.3" stroke="black" stroke-width="50" /> %> 重要文化財 " y="220000" width="80000" height="30000" ' fill="red" fill-opacity="0.3" stroke="black" stroke-width="50" /> %>
  4 米沢キャンパス

おざなりな避難訓練。なおざりな公衆電話の位置。最寄りの公衆電話を確かめていますか?


  4 GHS
項目 説明
1 火薬類
2 可燃性ガス
引火性液体
可燃性固体
水素ガス リチウム
3 支燃性 酸素ガス
4 高圧ガス 水素ガス 酸素ガス
5 毒性
6 毒性
飲み込むと生命に危険
シアン化カリウム
フェリシアン化カリウム
フェロシアン化カリウム
水銀
7 腐食性
8 発がん性 NMP
9 水性環境有害性
05.技術者倫理 ⛑️ 安全+第一 📥 安全の手引き 毒劇法 劇物一覧 毒物一覧

高圧ガス容器

  5 高圧ガス容器
高圧ガスの分類 ガスの名称 性質 原料
/製法
🚂 製品
/用途
酸素ガス 酸素 🏞 空気 製鉄
水素ガス 水素 LNG
液化炭酸ガス 二酸化炭素 消火
液化アンモニアガス アンモニア 🏞 空気
液化塩素ガス 塩素 海水 電解
アセチレンガス アセチレン 溶接
可燃性ガス プロパン 石油 🚂 燃料
可燃性・毒性ガス 可燃性・毒性ガス
毒性ガス 毒性ガス
その他のガス アルゴン

ボンベの や文字の は、高圧ガス保安法で定められています。 * 誤った色使いは、事故の原因になります。 *

可燃性ガスと不燃性ガスでは、ねじの切る向きが違います。 *

化学工業では、気体を圧縮して高圧ガスとして使います。 冷蔵庫やエアコンの冷媒や燃料のLPガスも高圧ガスです 16 )


事故を起こして幸せになる人はいない-ハインリッヒの法則に学ぶ-

工学倫理p.46

突然、次のようなメールがきました。

3号館使用者 各位 ただいま3号館内にガスの臭いが出ております。 至急ガス器具を全て停止いただくようお願いいたします。 GHP(空調)についてはこちらで停止させていただきます。 ガス漏れの検査後復旧いたします。 その他原因等心当たりのある方はご連絡いただけますようお願いいたします。 よろしくお願いいたします。

次に、次のようなメールがきました。

ご連絡した3号館の臭いはガスの臭いでないことが判明しました。 ガス漏れではありませんので、ガス器具の使用を再開していただけます。 GHPについてはこちらで停止しましたので、再度運転いただけますよう お願いします。ご協力ありがとうございました。

化学に携わる者にとって、異臭漏出事故を、軽く見てはなりません。


ヒヤリハット報告とハインリッヒの法則

ヒヤリハット

  5 ヒヤリハット様式(例)

上記はあくまで例です。山形大学米沢地区事業場、安全衛生委員会が発行している最新の  安全の手引き の様式に従ってください。


優秀な技術者や研究者は、ともすると、このような集団活動を敬遠する。 独立心の強い人には、ばかばかしく見えるかも知れない。 改善活動は独創的な技術の発展を阻害する、などという議論をする人もいる。 しかし、柔軟な頭脳にかぎり、そのような心配はない。 危険予知 ヒヤリハット は、創造的な発想に助けになっても、阻害するようなことはない。 倫理問題などで足をすくわれては、独創的な技術者も育たない。

(出典:中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理 , 化学同人 , (2013).)

薬局ヒヤリハット


✏ 課外報告書 Web Class
Q 山形大学工学部安全マニュアルp.100の様式1に従って 事故・ヒヤリハット報告書を書こう。


回答

失敗知識データベース JCO臨界事故 ヒヤリハットを定着させるために

字が汚いとつっかえされた。 集めたヒヤリハットをそのままにされた。


5Sと見える化

  6 5S
項目 説明
整理 赤札作戦不要なもの廃棄する。 メールやファイルストレージなどの情報の削除も忘れずに。
整頓 どこに何をいくつおくか?定位・定品・定量の 3定。そして看板による見える化ストライクゾーンに使用頻度の高いモノを置く。 カンバン方式 の看板は通路に対して直角に棚の左上から丁目表示、棚の上から番地表示。危険箇所にはトラマークの線引作戦あんどん方式のあんどんは、高い位置に。
清掃 点検。日常清掃、清掃点検。 ごみ、汚れの発生源を断つ。 問題点の共有。ヒヤリハット報告。カイゼン報告。
清潔 維持と 管理。 清掃 保全メンテナンス)。 清掃チェックシートの作成。
運用と徹底。 情報共有。 決められたルールの遵守。コンプライアンス。 訓練し、習慣化していますか? 清掃 チェックシートの運用

電池作りの授業で、机の上を散らかしていた女の子を、真っ赤になってこう叱った。

「あとで片づけるなんて言っちゃダメ。ものをつくるときも実験のときも、机の上はきれいにしておくのが絶対なの」

キュリー夫人の理科教室 18 ) より

整理、整頓、清掃の3つで、3S活動と言う 19 ) 20 ) 21 )

手ごわい 電子情報の5S。大量のごみメールがたまっていませんか?不要なファイルがハードディスクを圧迫していませんか?

厚生労働省職場のあんぜんサイト リスクアセスメント実施支援システム

コンパなどの一気飲みもキケンです。 卒業研究 などで実験の機会が多くなる時期は特に事故を起こさないよう気をつけましょう。

✏ 課外報告書 Web Class

カイゼンとECRS


命運を左右する企業の取り組み-品質保証と品質管理-

品質管理は、不良品を作らない工程を管理すること。 品質保証は、出荷した製品が要求される仕様を満たすこと。

22 ) 23 )

品質管理 を実践するかしないかで企業の命運を左右することになります。

  7 品質保証(QA :Quality Assurance)
新製品企画 調査、研究開発(予備実験、ラボレベル、ベンチレベル)
設計試作 設計審査、試作(ベンチスケール)
量産試作 試作(パイロットプラント)
購買・外注
生産 改善
販売 カタログ、トリセツ
アフターサービス クレーム処理、消耗品の補給、定期点検、修理、保守

品質保証は目的を達成する設計仕様になっていることです。 設計上に問題があれば、品質保証はできません。 設計とは、工業製品の設計ばかりでなく、製造ラインの設計も含みます。 このように大量生産可能にすることをエンジニアリング(工学)と言います。

品質管理は設計された仕様にかなっているか管理することです。 そのためには、仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはいけません。 数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければいけません。 どんな測定にも誤差があり、ばらつきがあります。 公差に収まっているかどうかを、よりもっともらしく推論するために、確率や統計の理論が使われます。


消費者への品質表示

  8 消費者への品質表示 * *
法律 対象 細目 具体例 要項
景品表示法 あらゆる
商品・ サービス
携帯電話の端末やデータ通信
家庭用品品質表示法 * 繊維製品
合成樹脂加工品
電気機械器具 エアコンディショナー *
雑貨工業品 ティシュペーパー及び 🚂 トイレットペーパー *
合成洗剤 * 並びに洗濯用又は台所用の石けん * 及び住宅用又は家具用の洗浄剤 *
食品表示法 * 生鮮食品 農産物 米穀、麦類、雑穀、野菜、果実、そのほか
畜産物
水産物
玄米および精米
加工食品 即席カップめん
添加物
住宅品質確保法 * ** 住宅
揮発油等の品質の確保等に関する法律 石油、ガソリン
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 * **
薬機法(やっきほう、旧薬事法)
医薬品
医薬部外品
化粧品 * ** 化粧品 * 口紅、アイライン、アイブロウ、チーク 全成分表示義務
薬用化粧品
医療機器
エネルギー の使用の合理化等に関する法律 * * * 🚂 自動車

雪印乳業食中毒事件

雪印乳業食中毒事件

2000年夏、雪印乳業大阪工場で製造された「低脂肪乳」を飲んだ多数の人が下痢や嘔吐の症状を起こした。 公表が遅れた他ため被害が拡大し、発症者は1万数千人に及んだ。

北海道にある同社の大樹工場が製造し、大阪工場に供給した原料の脱脂粉乳が原因だった。・・・(中略)・・・ 企業倫理、技術者倫理が厳しく問われることになった。その結果、牛乳部門は販売不振に陥り、雪印乳業本体から分離せざるえなくなり、他企業と統合されていった。

中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理 , 化学同人 , (2013).

テキストにあることをそのまま鵜呑みにしてはいけないと、他企業の統合されたあとの様子を学生たちと 見学 に行きました。 そのときの感想は、教室で紹介することにしましょう。

酪農と乳の歴史館・札幌工場

石屋製菓

テキストにあはりませんが、こちらもやらかしてます。 でも、そのあとの 信頼回復 にかける意気込みがすごいです。


白い恋人パーク
2014/09/29

白い恋人パーク
2014/09/29

白い恋人パーク
2014/09/29

川島織物

クラフツマンシップ 老舗の誇り-川島織物

京都に、川島織物という、天保14(1843年)創業の老舗企業がある。・・・(中略)・・・ 自ら苦渋の決断をした夫人は、ある日、従業員がいなくなった深夜、独り工房に入り、作品の経糸を断ち切ってしまった。 ・・・(後略)

実際に見学にいったら 見学が予約制なのは、展示物の照明による劣化をぎりぎりまで抑えるという 品質にこだわる創業以来の雰囲気を肌で感じることができました。


川島織物 織物文化館
カネボウ美白化粧品の白斑事件とは?知っておくべき要注意成分

省庁の取り組み


経済産業省
製品安全ガイドさまざまな事故事例
消費者庁 消費者庁リコール情報サイト

食料品 家電製品 住居品 文具・娯楽用品 光熱水品 被服品 保健衛生品 車両・乗り物 建物・設備 その他 などさまざまな 工業製品 についてのリコール情報があります。


リコール製品のうち注目すべきものを探しだしてコメントしよう。

  9 技術者倫理・技術倫理が問われる場合
技術者倫理と技術倫理が問われる場合。 代表的事例
技術者倫理 技術者 個人の判断が問われる場合。
1. 故意に危害を加えようとして技術を行使した場合 オウム真理教サリン事件
2. 危害がおよぶのを知りながら、あえて技術を行使した場合 フォード・ピント事件、 耐震強度偽装事件
3. 危険がある事実をかくして、危害をおよぼした場合 三菱自動車欠陥車隠し
4. 危険があるとの 情報を得ながら、無視して技術を行使し、危害を及ぼした場合 サリドマイド事件、薬害エイズ事件、 チャレンジャー事故 25 )
5. 危険がおよんでいるとの指摘を受けながら、対策を怠り、被害が拡大した場合 水俣病 アスベスト、カネボウ化粧品による白斑発症事件
6. 危害がおよんでいるとの訴えを、官憲の力に頼って抑え込もうとした場合 足尾銅山鉱毒事件
7. 十分な注意を怠ったため、危害をおよぼした場合 森永ヒ素ミルク事件、カネミ油症事件、 雪印乳業食中毒事件
9. 必要な安全対策をとらずに技術を行使し、危害を及ぼした場合 インド・ボパール殺虫剤事故 26 ) 、 エクスポランド・ジェットコースター事故
11. 不適切な技術を行使したために危害を及ぼした場合。 核燃料工場臨界事故
12. 危害を及ぼすことはなかったかが、法令違反を隠したことが明らかになった場合 原子炉トラブル隠し
14. 社会に問うことなく、危険が予想される技術を行使して、危害を及ぼした場合 ファイル交換ソフト「ウィニー」事件
16. 他人の知的財産権を侵害して、技術を行使した場合
技術倫理 技術者 個人の判断で対応できない場合。
24. 大きな危害をもたらすと喧伝されたが、それほど深刻な問題ではないと明らかになった場合 水銀法食塩電解、焼却炉ダイオキシン、内分泌かく乱物質
25. リスクの評価の誤りが重大な事故をもたらした場合 原子力発電
26. 社会的な合意が不十分なまま、技術が行使されるのではないかとの危惧がもたれている場合 遺伝子操作技術クローン技術
27. 人類の活動が拡大しすぎたために、技術が危機をもたらしている場合。 地球温暖化
28. 非人道的軍事目的に技術が行使される場合 核兵器、 生物化学兵器、対人地雷
  • 2. 技術者倫理が問われる場合, p.15
    近畿化学協会・工学倫理研究会. 技術者による実践的工学倫理第4版 . 化学同人,2006-4-20 ( 参照 2020-9-18 ) .
  • 技術者倫理 工業技術基礎
    1. 中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理第2版 , 化学同人 , p.137 (2013).
    2. 松林光男/渡部弘 著, イラスト図解 工場のしくみ , 日本実業出版 , p.13 (2013).

    総合防災訓練実施要項

    📥 R5総合防災訓練実施要項
      6 防災資料一式
    05 技術者倫理

    百周年記念会館へ避難しましょう


    参考文献


    ✏ 平常演習
    技術者倫理
    ©2024 Kazuhiro Tachibana

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