HOME 教育状況公表 令和2年11月28日

05.安全と品質管理-事故と不良品の原因-

山形大学  理工学研究科(工学系)  化学・バイオ工学科  會田忠弘・ 立花和宏

技術者倫理 WebClass syllabus 57420 C1 木曜日3・4( 中示範B)

今、生きてる人に思いを馳せよう。

「ここ、大丈夫なのか?……」

「仕事が欲しけりゃ、黙ってろ」

……

インド・ボパール殺虫剤事故

祈りの雨

ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤(カーバメート系農薬、カルバリル)の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。

http://jsct-web.umin.jp/shiryou/archive2/no7/

アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。

スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。

イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。

水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。

スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は0を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。

スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。

スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 2500人が目覚める前に死亡した。

人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。

インドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない。

もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではない。 事故は起こさないのが一番だ。 最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。

JISZ8209:1988 化学プラント用配管図記号を読めますか?

安全第一

とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。

工業技術基礎p.25 工場のしくみp.124 健康第一

講義 安全と品質管理-事故と不良品の原因-

無知・・・まさかこんなことになるなんて・・・

未熟・・・こんなつもりじゃなかったんだけど・・・

慣れ・・・いつも通りにやったのに・・・

世界最悪の化学工場事故と未来へ託した希望:インド映画『祈りの雨』監督に訊く https://eiga.com/movie/79245/

この事故を前後して、ユニオンカーバイドを退職された小澤昭弥先生は現代の電気化学を企画監修されました。

事故を起こして幸せになる人はいない-ハインリッヒの法則に学ぶ-

工学倫理p.46

ヒヤリハット
安全の手引き山形大学工学部安全マニュアル 物質化学工学科のヒヤリハット報告書事例

優秀な技術者や研究者は、ともすると、このような集団活動を敬遠する。 独立心の強い人には、ばかばかしく見えるかも知れない。 改善活動は独創的な技術の発展を阻害する、などという議論をする人もいる。 しかし、柔軟な頭脳にかぎり、そのような心配はない。 危険予知 ヒヤリハット は、創造的な発想に助けになっても、阻害するようなことはない。 倫理問題などで足をすくわれては、独創的な技術者も育たない。

(出典:中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理 , 化学同人 , (2013).)

薬局ヒヤリハット


山形大学工学部安全マニュアルp.100の様式1に従って 事故・ヒヤリハット報告書を書こう。


回答

国立大学法人山形大学安全衛生管理委員会規程

消防庁から。 日本防炎協会による 山形県の防炎用品

失敗知識データベース JCO臨界事故 ヒヤリハットを定着させるために

字が汚いとつっかえされた。 集めたヒヤリハットをそのままにされた。

安全

おざなりな避難訓練。なおざりな公衆電話の位置。最寄りの公衆電話を確かめていますか?

5Sと見える化

整理 赤札作戦

整頓 ・・・どこに何をいくつおくか?定位・定品・定量の3定。そして看板による見える化。ストライクゾーンに使用頻度の高いモノを置く。 看板は通路に対して直角に棚の左上から丁目表示、棚の上から番地表示。危険箇所にはトラマーク。

清潔

清掃・・・清掃=点検。日常清掃、清掃点検、清掃保全。清掃チェックリストの作成。

手ごわい 電子情報の5S。大量のごみメールがたまっていませんか?不要なファイルがハードディスクを圧迫していませんか?

厚生労働省職場のあんぜんサイト リスクアセスメント実施支援システム

コンパなどの一気飲みもキケンです。 卒業研究 などで実験の機会が多くなる時期は特に事故を起こさないよう気をつけましょう。

命運を左右する企業の取り組み-品質保証と品質管理-

品質管理 を実践するかしないかで企業の命運を左右することになります。

品質保証は目的を達成する設計仕様になっていることです。 設計上に問題があれば、品質保証はできません。 設計とは、工業製品の設計ばかりでなく、製造ラインの設計も含みます。 このように大量生産可能にすることをエンジニアリング(工学)と言います。

品質管理は設計された仕様にかなっているか管理することです。 そのためには、仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはいけません。 数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければいけません。 どんな測定にも誤差があり、ばらつきがあります。 公差に収まっているかどうかを、よりもっともらしく推論するために、確率や統計の理論が使われます。

雪印乳業食中毒事件

雪印乳業食中毒事件

2000年夏、雪印乳業大阪工場で製造された「低脂肪乳」を飲んだ多数の人が下痢や嘔吐の症状を起こした。 公表が遅れた他ため被害が拡大し、発症者は1万数千人に及んだ。

北海道にある同社の大樹工場が製造し、大阪工場に供給した原料の脱脂粉乳が原因だった。・・・(中略)・・・ 企業倫理、技術者倫理が厳しく問われることになった。その結果、牛乳部門は販売不振に陥り、雪印乳業本体から分離せざるえなくなり、他企業と統合されていった。

中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理 , 化学同人 , (2013).

テキストにあることをそのまま鵜呑みにしてはいけないと、他企業の統合されたあとの様子を学生たちと 見学 に行きました。 そのときの感想は、教室で紹介することにしましょう。

酪農と乳の歴史館・札幌工場

石屋製菓

テキストにあはりませんが、こちらもやらかしてます。 でも、そのあとの 信頼回復 にかける意気込みがすごいです。

白い恋人パーク
白い恋人パーク
白い恋人パーク

川島織物

クラフツマンシップ 老舗の誇り-川島織物

京都に、川島織物という、天保14(1843年)創業の老舗企業がある。・・・(中略)・・・ 自ら苦渋の決断をした夫人は、ある日、従業員がいなくなった深夜、独り工房に入り、作品の経糸を断ち切ってしまった。 ・・・(後略)

実際に見学にいったら 見学が予約制なのは、展示物の照明による劣化をぎりぎりまで抑えるという 品質にこだわる創業以来の雰囲気を肌で感じることができました。

川島織物 織物文化館
カネボウ美白化粧品の白斑事件とは?知っておくべき要注意成分

省庁の取り組み


経済産業省
製品安全ガイドさまざまな事故事例
消費者庁 消費者庁リコール情報サイト

食料品 家電製品 住居品 文具・娯楽用品 光熱水品 被服品 保健衛生品 車両・乗り物 建物・設備 その他 などさまざまな 工業製品 についてのリコール情報があります。


リコール製品のうち注目すべきものを探しだしてコメントしよう。

表1 技術者倫理・技術倫理が問われる場合
技術者倫理と技術倫理が問われる場合。 代表的事例
技術者個人の判断が問われる場合。
1. 故意に危害を加えようとして技術を行使した場合 オウム真理教サリン事件
4. 危険があるとの情報を得ながら、無視して技術を行使し、危害を及ぼした場合 サリドマイド事件、薬害エイズ事件、 チャレンジャー事故
5. 危険がおよんでいるとの指摘を受けながら、対策を怠り、被害が拡大した場合 水俣病 アスベスト、カネボウ化粧品による白斑発症事件
6. 危害がおよんでいるとの訴えを、官憲の力に頼って抑え込もうとした場合 足尾銅山鉱毒事件
7. 十分な注意を怠ったため、危害をおよぼした場合 森永ヒ素ミルク事件、カネミ油症事件、 雪印乳業食中毒事件
9. 必要な安全対策をとらずに技術を行使し、危害を及ぼした場合 インド・ボパール殺虫剤事故、エクスポランド・ジェットコースター事故
11. 不適切な技術を行使したために危害を及ぼした場合。 核燃料工場臨界事故
12. 危害を及ぼすことはなかったかが、法令違反を隠したことが明らかになった場合 原子炉トラブル隠し
14. 社会に問うことなく、危険が予想される技術を行使して、危害を及ぼした場合 ファイル交換ソフト「ウィニー」事件
技術者個人の判断で対応できない場合。
25. リスクの評価の誤りが重大な事故をもたらした場合 原子力発電
26. 社会的な合意が不十分なまま、技術が行使されるのではないかとの危惧がもたれている場合 遺伝子操作技術クローン技術
27. 人類の活動が拡大しすぎたために、技術が危機をもたらしている場合。 地球温暖化
28. 非人道的軍事目的に技術が行使される場合 核兵器、 生物化学兵器、対人地雷
  • 2. 技術者倫理が問われる場合, p.15
    近畿化学協会・工学倫理研究会. 技術者による実践的工学倫理第4版 . 化学同人,2006-4-20 ( 参照 2020-9-18 ) .
    1. 中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理第2版 , 化学同人 , p.137 (2013).
    2. 松林光男/渡部弘 著, イラスト図解 工場のしくみ , 日本実業出版 , p.13 (2013).
    ©2020 Kazuhiro Tachibana

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    山形大学 准教授

    伊藤智博

    山形大学 大学院 理工学研究科
    C1ラボラトリー
    992-8510 山形県 米沢市
    城南4丁目3-16
    3号館(物質化学工学科 3-3301
    Tel: 0238-26-3753
    URL: http://c1.yz.yamagata-u.ac.jp/