緊急時の対応
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今、 生きてる人 に 思い を馳せよう。
「ここ、大丈夫なのか？……」
「仕事が欲しけりゃ、黙ってろ」
ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。
http://jsct-web.umin.jp/shiryou/archive2/no7/アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。
スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブ やパイプからの 漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。
イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。
水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。
スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。
スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。
スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。
人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。
インドボパールの 事故がなかったら、日本で リチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない 1 ) 。
もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではない。 事故は起こさないのが一番だ。 最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。
玉ねぎの農薬を間違って春菊に、中毒事故JISZ8209:1988 化学プラント用配管図記号を読めますか？
| 例 | 説明 |
|---|---|
安全第一
|
労働災害 をなくすことが、生産向上にもなり、 製品の品質もよくなるという考えのもとに、 安全指導標識として掲げられる 2 ) 。 |
|
職場の全員が参加して取り組み、一つの災害も起こさないようという決意のもとに、 ゼロ災運動のシンボルマークとして掲げられる 3 ) 。 |
とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。
ホウレンソウより、ザッソウを。 チンゲンサイ は控えめに。
アイスブレーク、 雑談力向上。 グループワーク。 工業技術基礎p.25 工場のしくみp.124 健康第一 📥 安全・安心な職場づくりに取り組みましょう 📥 ⚠転倒にご注意ください高温 で溶かす、劇薬で化学反応を起こす……、そんな工場のイメージはとても事故が多そうな感じがしますが、実はそうでもありません 7 ) 。
研究開発現場、製造現場、輸送時、 製品、 廃棄物、食……と安全は多岐にわたる 8 ) 。
各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたたっている 9 ) 。
ヒヤリハット活動、ＫＹ活動、指さし呼称、やりきり厳守 10 )
| 分類 | 対象物 | |
|---|---|---|
| 有害ゴミ | 蛍光管 水銀 を含む電池 など | |
| 実験廃棄物 | 放射性物質 ＰＣＢ 石綿（アスベスト） 発火性、 引火性物質 アルカリ金属 爆発性物質 健康障害を引き起こす化学物質 | |
| 廃液 | （a）無機系廃液 （b）写真廃液（現像液、定着液） （c）有機系廃液 （d）難燃性有機廃液（含ハロゲン） （e）廃油（機械油、植物油など） （f）シリコンオイル | |
| 固形廃棄物 | 溶剤に溶けるものは、無機・有機廃液とする。 | |
| 産業廃棄物 | 試薬瓶・缶 廃プラスティック類 シリカゲル・アルミナ ガラス器具（一斗缶） 金属片・ワイヤー 電線 など 病原性徴生物による汚染物質 | ガラス器具は、一斗缶に入れる ほかは透明ビニールの袋で研究室を記名 4号館北東玄関脇、月末金曜日 |
| 大分類 | 小分類 | 説明 | 例 |
|---|---|---|---|
| 認知ミス | 無知・無理解／誤認識 | 初心者に多い。 電磁気、放射能、ウイルス、二酸化炭素などのように、直接認知できないものは、 知識、感知スキル、想像力が要求されます。 |
事故例８（基本操作）
分液ロートを用いて抽出を行おうとしたが、ガス抜きをしなかったため、コックを開けたとたん内容物 が噴出し、近くにいた人にかかった。
pythonのライブラリよるstdevの意味の違いを取り違えた。
|
| 判断ミス | 未熟 | 初心者に多い | |
| 行動ミス | スリップ／故意／できない | ベテランにおおい。 マンネリ化 思い込み | 注目するべき成分だけに注目し、想定外の異物の混入に気づかなかった |
ヒューマンエラーは、 人的要因 です
無知・・・まさかこんなことになるなんて・・・
未熟・・・こんなつもりじゃなかったんだけど・・・
慣れ・・・いつも通りにやったのに・・・
無知と未知は違います。 組織に知っている人がいないときは未知です。 先生や先輩や上司が知っているとは限りません。 聞かれたときは、知ったかぶりをしないようにしましょう。 事故の原因のなかで、「知らなかった」「教わっていなかった」は、かなりの割合になります。
技術者の無知は倫理違反です。 もし医者が医学の知識なしに手術を行ったら、倫理違反に問われるだろう。 もし弁護士が法律の知識なしに裁判に立ち会ったら、倫理違反に問われるだろう。 同じように、技術者が工学の知識なしに技術を行使したら、倫理違反に問われるだろう。
16 )この事故を前後して、ユニオンカーバイドを退職された小澤昭弥先生は現代の電気化学を企画監修されました。
| 危険性物質 ・有害物質 17 ) | プラントの破損は、流出事故を起こします。 安全な 液位を守りましょう。計測・ 制御システムの誤報かどうかは、現場で確認しましょう。 |
| 酸素欠乏 | |
| 感電 | 直ちにスイッチや電源を切り、感電源から引き離す。 電気を止められない場合には救助者が感電しないよう、絶縁体（乾いた棒 やゴム手袋、布など）を介して感電源から引き離す。 18 ) 19 ) |
事故は、正常な状態から外れた望ましくない出来事です。 事故によって人やモノに損害が生じた場合、災害といいます。 産業活動での災害は労働災害と言われます。 労働災害には、通勤途中の交通事故も含まれます 20 ) 。
アメリカの損害保険会社のハインリッヒが1929年に発表した法則 22 ) 。
「同じ種類の 事故が３３０件起きたとすると、３００件は無傷ですむが、２９件は軽い傷害（災害）を伴い、１件は重い傷害（災害）を伴う確率となる」 23 ) 24 ) 25 )
安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練（ＫＹＴ）は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。
https://shizuoka.repo.nii.ac.jp/?action=repository_uri&item_id=213&file_id=31&file_no=1
マンネリは、英語「mannerism（マンネリズム）」の略で、芸術や文学、演劇などの型にはまった手法や、様式や態度への強い固執などを意味する。 「マンネリズム」は、「行儀」「作法」「礼儀」や、きまりきった癖や作風を意味する「manner（マナー）」から生まれた言葉である。
https://gogen-yurai.jp/manneri/
最後に、エ ドヴィン・ フィッシャーE143の 引用をもって本論を締めくくりたい。
「演奏家の前には二つの危険な道がひらけている。その一つは、ただ自己の主観的な激情を 表現するためにベー トーヴェンの音楽を利用すること。そして他の一つは、 音符に書き定められている演奏法の指示に、何の考えもなく奴隷的に盲従することである。 無軌道に自己自身を表現することもなく、かといって、原作者の偉大さに威圧されて化石するのでなく、 この前門の虎と後門の狼とのあいだを縫って、われわれは進んでゆかねばならぬ。 そのとき天の扉はひらかれ、神のすくいの声がたからかに鳴り響くのである、 ……“彼 と彼の作品をとを愛せよ。しからば、汝はおのずから僕(しもべ)となり告知者となり、 しかも汝自身たるを得ん。かくて、汝の力と、温かき心と愛とは、彼の人の力、精神、愛を人々の胸に点火し、 人の世を照り輝かしめん"」
https://www.rodo.co.jp/column/93033/
緊急時の対応
訓練当日にセコム安否確認システムから通知されますので、各自安否確認を 行ってください。
バルブやコック、そのほかから漏出がないか点検しましょう。 有毒ガスや危険物・毒物・劇物の漏出や、火災があったら大声であたりに伝えます。
火災 爆発 漏洩 地震 事故（けが、急病）おざなりな避難訓練。なおざりな公衆電話の位置。最寄りの公衆電話を確かめていますか？
工学倫理p.46
突然、次のようなメールがきました。
3号館使用者 各位 ただいま３号館内に ガスの臭いが出ております。 至急ガス器具を全て停止いただくようお願いいたします。 GHP（空調）についてはこちらで停止させていただきます。 ガス漏れ の検査後復旧いたします。 その他原因等心当たりのある方はご連絡いただけますようお願いいたします。 よろしくお願いいたします。
次に、次のようなメールがきました。
ご連絡した３号館の臭いはガスの臭いでないことが判明しました。 ガス漏れ ではありませんので、ガス器具の使用を再開していただけます。 GHPについてはこちらで停止しましたので、再度運転いただけますよう お願いします。ご協力ありがとうございました。
化学に携わる者にとって、異臭漏出事故を、軽く見てはなりません。
上記はあくまで例です。山形大学米沢地区事業場、安全衛生委員会が発行している最新の 安全の手引き 26 ) の様式に従ってください。
提出されたヒヤリハット報告書は、下記の流れで事故防止のために情報共有されます。
事故のリスクを減らすため、ヒヤリハット報告で、情報共有しましょう。 ハインリッヒの法則によれば、大事故になるまえにたくさんのヒヤリハットがあります。
⛔ 安全衛生関係各種様式ダウンロード ▶ ヒヤリハット報告書薬局ヒヤリハット優秀な技術者や研究者は、ともすると、このような集団活動を敬遠する。 独立心の強い人には、ばかばかしく見えるかも知れない。 改善活動は独創的な技術の発展を阻害する、などという議論をする人もいる。 しかし、柔軟な頭脳にかぎり、そのような心配はない。 危険予知や ヒヤリハット は、創造的な発想に助けになっても、阻害するようなことはない。 倫理問題などで足をすくわれては、独創的な技術者も育たない。
（出典：中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理 , 化学同人 , (2013).）
回答
字が汚いとつっかえされた。 集めたヒヤリハットをそのままにされた。
| 項目 | 説明 |
|---|---|
| 整理 | 赤札作戦、 不要なものを廃棄する。 メールやファイルストレージなどの情報の削除も忘れずに。 |
| 整頓 | どこに何をいくつおくか？定位・定品・定量の ３定。そして看板による見える化。 ストライクゾーンに使用頻度の高いモノを置く。 カンバン方式 の看板は通路に対して直角に棚の左上から丁目表示、棚の上から番地表示。危険箇所にはトラマークの線引作戦。 あんどん方式のあんどんは、高い位置に。 |
| 清掃 | 点検。日常清掃、清掃点検。 ごみ、汚れの発生源を断つ。 問題点の共有。 ヒヤリハット報告。カイゼン報告。 |
| 清潔 | 維持と 管理。 清掃 保全 （メンテナンス）。 清掃チェックシートの作成。 |
| 躾 | 運用と徹底。 情報共有。 決められたルールの遵守。コンプライアンス。 訓練し、習慣化していますか？ 清掃 チェックシートの運用 |
電池作りの授業で、机の上を散らかしていた女の子を、真っ赤になってこう叱った。
「あとで片づけるなんて言っちゃダメ。ものをつくるときも実験のときも、机の上はきれいにしておくのが絶対なの」
手ごわい 電子情報の５Ｓ。大量のごみメールがたまっていませんか？不要なファイルがハードディスクを圧迫していませんか？
厚生労働省職場のあんぜんサイト リスクアセスメント実施支援システムコンパなどの一気飲みもキケンです。 卒業研究 などで実験の機会が多くなる時期は特に事故を起こさないよう気をつけましょう。
| 分類 | チェック項目 | 区分 | 診断結果 | |
|---|---|---|---|---|
| 点検場所 | ||||
| 共通項目 | 室内は、定期的に清掃し、 整理整頓をしているか。 | |||
| 廃棄物 の分別、保管場所、保管方法に問題はないか。 | ||||
| 不要物を定期的に処分しているか。 | ||||
| 避難路（通路幅80ｃｍ以上）は確保されているか。 | ||||
| ＶＤＴ 作業 34 ) では、照明器具の映り込み等で、画面が見にくくないか。 | ||||
| 工具 | 工具を機械の上など落ちやすい場所や、作業床などに放置していないか。 | |||
| ポータブルグラインダー やディスクサンダーを使用する場合は、防じん眼鏡着用、高速回転部の覆い、試運転、側面の正しい使用方法、最高使用周波数等を守っているか。 | ||||
| 電気 | ||||
| 有機溶剤 | 有機溶剤保管庫は、施錠されているか。 | |||
| 室内での飲食を禁止しているか。 | ||||
| ＳＤＳ（安全データシート） 35 ) 36 ) 、注意事項、応急処置、有機溶剤の区分を見やすい場所に掲示しているか。 | ||||
| 有機溶剤作業主任者は選任されているか。 | ||||
| 作業者は十分な教育を受けているか。 | ||||
| 特定化学物質 | ||||
| 有害物等 | 毒物、劇物の 使用簿を作成し、 薬品管理を行っているか。 | |||
| 危険物 | 危険物 の 保管場所には、「火気厳禁」など、必要な表示を行っているか。 | |||
| ガス 37 ) | 容器に調整器を取り付ける場合、パッキンの有無を確かめ、 バルブ 口を清掃してから取り付けているか。 | |||
| ガスボンベ は、チェーンなどの転倒防止措置を講じているか。 | ||||
| 金属加工 | ||||
| 粉塵 |
実際に運用されている 研究室・実験室用巡視記録簿（ チェックシート）は、 学内限定サイトからダウンロードできます。
第9条 衛生管理者は，少なくとも毎週1回作業場を巡視し，設備，作業方法又は衛生状態に有害のおそれがあるときは，直ちに，職員の健康障害を防止するため必要な措置を講じなければならない。
国立大学法人山形大学職員安全衛生管理規程
危険物の規制に関する規則では、 第六十条の二 危険物の保安のための巡視、点検及び検査に関することを予防規程に定めなければならないとある。
| 高圧ガスの分類 | ガスの名称 | 性質 |
原料
／製法 |
🚂
製品
／用途 |
|---|---|---|---|---|
| 🏞 酸素ガス | 酸素 |
|
🏞 空気 | 製鉄 |
| 🏞 水素ガス | 水素 |
燃
|
ＬＮＧ | |
| 🏞 液化炭酸ガス | 二酸化炭素 |
|
消火 | |
| 🏞 液化アンモニアガス | アンモニア |
燃
毒
|
🏞 空気 | |
| 🏞 液化塩素ガス | 塩素 |
毒
|
🏞 海水 ／電解 | |
| アセチレンガス | アセチレン | 燃 | 溶接 | |
| 可燃性ガス | プロパン | 燃 | 🏞 石油 | 🚂 燃料 |
| 可燃性・毒性ガス | 可燃性・毒性ガス | 燃 毒 | ||
| 毒性ガス | 毒性ガス | 毒 | ||
| その他のガス | アルゴン |
事故が起きた後で調査をしてみると、「無理をした」「油断をした」「 知らなかった」「教わらなかった」など、安全に対する心構えの不備な事例が意外に多い 41 ) 📥 。
ボンベの 色 や文字の 色 は、高圧ガス保安法で定められています。 * 誤った色使いは、事故の原因になります。 *
可燃性ガスと不燃性ガスでは、ねじの切る向きが違います。 *
化学工業では、気体を 圧縮して高圧ガスとして使います。 冷蔵庫やエアコンの冷媒や燃料のＬＰガスも高圧ガスです 42 ) 。
🔷 高圧ガスの取り扱い品質管理 を実践するかしないかで企業の命運を左右することになります。
品質保証は目的を達成する設計仕様になっていることです。 設計上に問題があれば、品質保証はできません。 設計とは、工業製品の設計ばかりでなく、製造ラインの設計も含みます。 このように大量生産可能にすることをエンジニアリング（工学）と言います。
品質管理は設計された仕様にかなっているか管理することです。 そのためには、仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはいけません。 数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければいけません。 どんな測定にも誤差があり、ばらつきがあります。 公差に収まっているかどうかを、よりもっともらしく推論するために、確率や統計の理論が使われます。
| 法律 | 対象 | 細目 | 具体例 | 要項 |
|---|---|---|---|---|
| 景品表示法 |
あらゆる 商品・ サービス |
携帯電話の端末やデータ通信 | ||
| 家庭用品品質表示法 * | 繊維製品 | 🚂 シャツ 🚂 下着 🚂 靴下 | ||
| 合成樹脂加工品 | ||||
| 電気機械器具 | エアコンディショナー * | |||
| 雑貨工業品 |
ティシュペーパー及び
🚂
トイレットペーパー
* 合成洗剤 * 並びに洗濯用又は台所用の石けん * 及び住宅用又は家具用の洗浄剤 * |
|||
| 食品表示法 * | 生鮮食品 | 農産物 | 米穀、麦類、雑穀、野菜、果実、そのほか | |
| 畜産物 | ||||
| 水産物 | ||||
| 玄米および精米 | ||||
| 🚂 加工食品 | 即席カップめん | |||
| 添加物 | 住宅品質確保法 * ** | 住宅 | ||
| 揮発油等の品質の確保等に関する法律 | 石油、ガソリン | |||
|
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
*
** 薬機法（やっきほう、旧薬事法） |
医薬品 | |||
| 医薬部外品 | ||||
| 化粧品 * ** | 化粧品 | * 口紅、アイライン、アイブロウ、チーク | 全成分表示義務 | |
| 薬用化粧品 | ||||
| 医療機器 | ||||
| エネルギー の使用の合理化等に関する法律 * * * | 🚂 自動車 |
中村 収三 編著, 技術者による実践的工学倫理 , 化学同人 , (2013).雪印乳業食中毒事件 ２０００年夏、雪印乳業大阪工場で製造された「低脂肪乳」を飲んだ多数の人が下痢や嘔吐の症状を起こした。 公表が遅れた他ため被害が拡大し、発症者は１万数千人に及んだ。
北海道にある同社の大樹工場が製造し、大阪工場に供給した原料の脱脂粉乳が原因だった。・・・（中略）・・・ 企業倫理、技術者倫理が厳しく問われることになった。その結果、牛乳部門は販売不振に陥り、雪印乳業本体から分離せざるえなくなり、他企業と統合されていった。
テキストにあることをそのまま鵜呑みにしてはいけないと、他企業の統合されたあとの様子を学生たちと 見学 に行きました。 そのときの感想は、教室で紹介することにしましょう。
テキストにあはりませんが、こちらもやらかしてます。 でも、そのあとの 信頼回復 にかける意気込みがすごいです。
クラフツマンシップ 老舗の誇り－川島織物 京都に、川島織物という、天保１４（１８４３年）創業の老舗企業がある。・・・（中略）・・・ 自ら苦渋の決断をした夫人は、ある日、従業員がいなくなった深夜、独り工房に入り、作品の経糸を断ち切ってしまった。 ・・・（後略）
46 )
実際に見学にいったら 見学が予約制なのは、展示物の照明による劣化をぎりぎりまで抑えるという 品質にこだわる創業以来の雰囲気を肌で感じることができました。
織物文化館
カネボウ美白化粧品の白斑事件とは？知っておくべき要注意成分
食料品 家電製品 住居品 文具・娯楽用品 光熱水品 被服品 保健衛生品 車両・乗り物 建物・設備 その他 などさまざまな 工業製品 についてのリコール情報があります。
リコール製品のうち注目すべきものを探しだしてコメントしよう。
| 技術者倫理と技術倫理が問われる場合。 | 代表的事例 | |
|---|---|---|
| 技術者倫理 | 技術者 個人の判断が問われる場合。 | |
| 1. | 故意に危害を加えようとして技術を行使した場合 | オウム真理教サリン事件 |
| 2. | 危害がおよぶのを知りながら、あえて技術を行使した場合 | フォード・ピント事件、 耐震強度偽装事件 |
| 3. | 危険がある事実をかくして、危害をおよぼした場合 | 三菱自動車欠陥車隠し |
| 4. | 危険があるとの 情報を得ながら、無視して技術を行使し、危害を及ぼした場合 | サリドマイド事件、薬害エイズ事件、 チャレンジャー事故 47 ) |
| 5. | 危険がおよんでいるとの指摘を受けながら、対策を怠り、被害が拡大した場合 | 水俣病 アスベスト、カネボウ化粧品による白斑発症事件 |
| 6. | 危害がおよんでいるとの訴えを、官憲の力に頼って抑え込もうとした場合 | 足尾銅山鉱毒事件 |
| 7. | 十分な注意を怠ったため、危害をおよぼした場合 | 森永ヒ素ミルク事件、カネミ油症事件、 雪印乳業食中毒事件 |
| 9. | 必要な安全対策をとらずに技術を行使し、危害を及ぼした場合 | インド・ボパール殺虫剤事故 48 ) 、 エクスポランド・ジェットコースター事故 |
| 11. | 不適切な技術を行使したために危害を及ぼした場合。 | 核燃料工場臨界事故 |
| 12. | 危害を及ぼすことはなかったかが、法令違反を隠したことが明らかになった場合 | 原子炉トラブル隠し |
| 14. | 社会に問うことなく、危険が予想される技術を行使して、危害を及ぼした場合 | ファイル交換ソフト「ウィニー」事件 |
| 16. | 他人の知的財産権を侵害して、技術を行使した場合 | |
| 技術倫理 | 技術者 個人の判断で対応できない場合。 | |
| 24. | 大きな危害をもたらすと喧伝されたが、それほど深刻な問題ではないと明らかになった場合 | 水銀法食塩電解、焼却炉ダイオキシン、内分泌かく乱物質 |
| 25. | リスクの評価の誤りが重大な事故をもたらした場合 | 原子力発電 |
| 26. | 社会的な合意が不十分なまま、技術が行使されるのではないかとの危惧がもたれている場合 | 遺伝子操作技術、クローン技術 |
| 27. | 人類の活動が拡大しすぎたために、技術が危機をもたらしている場合。 | 地球温暖化 |
| 28. | 非人道的軍事目的に技術が行使される場合 | 核兵器、 生物化学兵器、対人地雷 |
このマークは本説明資料に掲載している引用箇所以外の著作物について付けられたものです。
２０２４年１月２１日 松木健三名誉教授がご逝去されました。
