大学教育の質の保証・向上ならびに 電子化及びオープンアクセスの推進の観点から 学校教育法第百十三条に基づき、 教育研究活動の状況を公表しています。
第百十三条 大学は、教育研究の成果の普及及び活用の促進に資するため、その教育研究活動の状況を公表するものとする。
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A. ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルブからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。インドボパールの事故がなかったら、日本で リチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない) 。もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではない。 事故は起こさないのが一番だ。 最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。 まずいと思う事案として「リルク「ベーグル」 - 返金／回収」を選んだ。リコールの理由は、消費期限表示の誤表示である。消費者庁のリコール情報サイトを見たところ、食品表示法に反する件数が多かった。消費期限が切れた商品を食べると、人の健康を害するおそれがあり、非常に危険である。このリコールを未然に防ぐには、 ・印字検査機を使用する: 印字検査機を使用することで、人的ミスが起こりずらくなる。 ・印字検査を行う: 印字検査機による印字検査を行うことで、印字ミスや表示ミスを防ぐことができる。 ・ラベルの貼り間違えを防ぐ: 見た目が似ている製品のラベルを同じ時間帯に貼ると貼り間違えのリスクが高くなる。事前にラベルを貼る場所に印を付けると良いと思われる。 避難訓練開始時は外にいた。校内で非常サイレン・放送する音は聞こえたが、外にいるものは何を言っているのか分からなかった。震災時に外にいる人は揺れに気づきにくいと思われるため、外にも非常時のスピーカーを設置することを提案する。
A.マンネリ化防止の一環として前回の議題について思い出しながらやってみるという形式から授業を始めた。人が、ミスを起こすときには3つの状況にあることが多い。無知、未熟、慣れである。同じことを繰り返すうちにその作業を習得するがその過程で目的と手段が逆転したり、注意不足になる。前回の議論を思い出しながらマンネリ化防止の方法について意見を募り議論した。 前回、議論したテーマからApple社の「Air Tag」について再び予見可能性と結果回避義務への対応について議論した。予見可能性について議論するうえで Air Tagに用いられる技術と類似した位置情報把握技術はすでに普及していることに注目した。それをさらに簡便に利用できるように少し手を加えたため実際にはストーカーに悪用されることになった。 このことから、技術を利用する人とその技術の製作者が違う場合に、類似の技術で目立った問題がみられないことが技術者側の問題予見の盲点になりうることがわかった。結果回避義務は予見できなかったため果たされなかったが悪用に対する対策がはかられた。類似の技術と比較し、その技術の問題を推測することは技術者において一種の癖になっていると感じる。マンネリ化防止には全く背景の異なる人物による意見が必要であると考え、それを機能させるため流動的な人事異動が有効ではないかと考える。 マンネリ化防止は非常に難しい。なぜなら人は基本的に怠け者でありマンネリ化している状況がエネルギー消費的に一番理想的であるためだ。
A. 動物は基本的にエネルギーを節約する。つまりはなるべくサボろうとする。人間なら日常的に行う動作を作業化してなるべく考える労力を減らそうとしてしまう。改善の見込みのなければ一歩間違えれば命に関わるような異常事態すらも日常として受け入れてしまう。その結果起こった事故事例の一つがインド・ボパールの殺虫剤工場の事故だ。この件では老朽化した工場の設備更新をユニオン・カーバイド本社が渋り、現場も改善の要求が通らないことから諦めて故障状態の機器をだましだまし使い続けた結果、複数あったはずの緊急時の安全装置が全て作動せず漏れ出すガスを食い止めることができなかった。 ハインリッヒの法則によれば、同じ作業を繰り返すことで油断が生じ事故が起こりやすくなる。最初から安全意識の徹底ができていないと油断から生じた少しのミスでも大事故に繋がりやすくなる。 リコール事案の研究。グループ名、バイク。共著者、我妻龍樹、合力健矢。役割、分析Formal analysis。 BNW製バイク、R125ORSのリコールについて調べた。原因はデイタイム・ランニング・ランプの不備。昼間での走行時対向車に気づいて貰いやすくする為の装置であり、点灯の為のソフトウェアが不適切だったためライトの明るさが基準を下回っているため、回収することとなった。デイタイム・ランニング・ランプは欧州では古くから設置が義務づけられているが、日本では未だに義務づけられてはいないのでその重要性をいまいち理解できなかった。が、制限時間の都合上他の事案への変更もできなかった。 復習時には、パナソニック製フードプロセッサーMK-K82、および同時期に発売された別売り部品のスライス・千切りカッターのリコールについて調べた。2022年３月?９月までに生産された製品において使用中に刃が折れて調理物に混入し、使用者がけがをする恐れがあるため、回収が決定された。選んだ理由はけがをする恐れがあるのが身体の部位の中でも治癒が大変そうな口内だったからだ。 原因は該当期間に刃の高さの誤差の許容範囲を従来より広げた結果だそうだ。予見できなかった理由は、設計上問題ないと判断したものの試験が足りておらず、規格外品を減らすために許容範囲を広げてしまった為だとおもわれる。
A. もし、自分の職場が、事故のリスクを軽視していたら、仕事を失うことになってでも、事故を阻止するだろうか？ それとも、自らの仕事のために、事故のリスクを黙認するだろうか？ 1980年代、ベトナム戦争の影響でアメリカ合衆国は財政難に陥っていた。それに伴い、世界各地に工場をもつアメリカ企業も厳しい経費節減が求めれれた。ユニオンカーバイト社もその一つだった。 ユニオンカーバイト社のインド・ボバールにある工場では経費削減のため、安全のために必要な装置のメンテナンスが行われておらず、また、保守作業員も削減されていた。 そんなある日、イソシアン酸メチルが漏れていることに従業員が気づいた。長い間メンテナンスしていなかった安全装置は全く機能せず、漏出を阻止することはできなかった。スマンデイ命からがら逃げることができたが、周辺住民数千人が死亡した。 今回のワークショップ課題 メンバー 合力健矢 河合敦 我妻 チーム名 バイク 自分が担った役割 調査 Investigation BMWのバイクのりコールについて調べた。 BMWのR1250RSは、対向車に気づいてもらうための装置である、デイタイムランニングランプのソフトウェアに異常があり、リコールとなった。 復習としてマンネリについて調べた。 マンネリは、同じ行動やパターンを繰り返すことで発生する。 マンネリが起こると新しいアプローチや発想が生まれにくくなり、古い手法や慣習が続くことがある。
A.（1）講義内容の再話 1984年、ユニオンカーバイド社ボパール化学工場で毒性のイソシアン酸メチルが漏出し、逃げ遅れた近隣住民2500人が死亡する悲劇の事故が起こった。原因は水と混ぜていけないイソシアン酸メチルが水といっしょに漏れたことによる。ベトナム戦争によるアメリカの財政難、それによる企業の厳しい経費節減、人員削減が起こり、施設の管理がずさんになっていたのだ。何か月も修理されないコントロールルームを担当していたスマン・デイはそれまで漏洩報告があったことは知っていたが解雇されないようにするためにはどうすることもできなかった。技術者が倫理を自分の利益より優先すること、技術者という職に対する尊敬、尊重を、上層部を含む全体が重視し、発現を受け入れることが事故を防ぐために重要であっただろう。 （2）ワークショップ課題の発表要旨 演題 : リコールを未然に防ごう グループ名 : バイク 共著者 : 河合、合力 役割 : 発表 リコールの例としてバイク・BMW・R1250RSが挙げられた。対向車に気づいてもらうための装置である灯火装置の明るさが、不適切なソフトウェアのため、基準を下回っているものがあり、回収された。事故は起きていないが、重大な事故につながりかねない事案である。適切なソフトウェアに変える必要がある。 （3）復習の内容 安全衛生活動とマンネリ化について復習してみた。マンネリは安全衛生活動を阻害する大きな要因となり、危険予知を怠ってつい形だけ実行するようなことになるためあってはならないことである。初心者ではなく、特に装置の扱いや実験に慣れた熟練者に起こりやすい現象である。専門知識を腐らせないようにするため、マンネリ化の防止を呼びかける注意喚起を行うことが解決につながると考えた。
A.(1)インド・ボパール殺虫剤事故を元にした祈りの雨からイソシアン酸メチルの流出事故について学びました。この事故があったからこそ結果的にリチウムイオン電池が生まれ、ヒューマンエラーが起きないように安全第一にするのは原則ですが、事故が起きてしまった以上、前向きに捉え前進していくことも大事だと学びました。安全第一にするため、コミュニーケーションを大事にし、ホウレンソウよりもザッソウを重要視することにより、細かい連携ミスによる事故の防止について学びました。 一般的に工業などでは私たちがイメージするよりも遥かに安全対策を講じ、生産活動を行っていることを知りました。具体的にはヒヤリハット活動、ＫＹ活動、指さし呼称、やりきり厳守などが挙げられます。ハインリッヒの１：２９：３００の法則より、事故の発生回数に対する重大事故の比率を知りました。 (2)リチウム電池のような重大な事故につながる可能性があるものも存在するため、リコールを未然に防ぐためにはどうすれば良いのかを考えました。私たちのグループでは自動車を例に話し合いを進めました。 (3) よくない事案として、自動車をあげました。 選んだ理由は、自動車のハンドル操作が効かなくなることや、ブレーキが効かなくなることによる事故のニュースを見たことがあるからです。 また、これは自分が死亡してしまうよりも他殺をしてしまう可能性がとても高いというのも問題だと思います。これから自動運転が主流になる可能性を秘めている中、技術的にこのような問題があると誰一人として安全に乗ることはできません。 このことは技術者同士によるコミュニケーションの不足が影響しているのではないかと思います。 上下関係のあるの社会はスムーズに情報が行きやすいのは利点ですが、上と下のコミュニケーションが上手く取れず、問題点として上がっていてもチャレンジャー号の事件のように流されてしまっているのではないかと考えました。 他に130学んだ専門知識を活かすには 前回私のグループでは原子力発電に伴う核分裂反応について、福島の原発事故をもとに考察しました。 事故の経緯として、津波による電力供給の停止が起き、そこから冷却装置の停止による温度上昇。温度が上がることにより水蒸気が発生し、水位が低下、水蒸気が化学反応をし水素を爆発させたと示しました。 具体的に水蒸気が何と化学反応をしたことにより、水素が発生したのかを書けていなかったので、そこについて深掘りしました。 原子炉の燃料棒の外側にジルコニウムがあり、ジルコニウムが水蒸気と反応することにより水素が発生しました。 高温のジルコニウムは酸化物となり水と反応します。 冷却装置の停止に伴い水蒸気の発生、また冷却ができないことにより、ジルコニウムが高温になっていました。 その時、Zr＋2H2O → ZrO2＋4Hのような反応が起こり水素が発生したというメカニズムです。 このような専門知識の陳腐化またはマンネリ化を防ぐためには複数人の専門家による掘り下げた議論が一番効率が良いと思います。 また専門家を除いたとしても、職員の中にある技術者がトップに対して気になる点を伝えやすい環境作りが必須です。 113. 避難訓練の改善点を提案しよう 去年も同様でしたが、参加者の少なさには疑問を感じます。 学生や職員を含めて危機感の不足を感じます。 基本的には強制参加にするか、普段から緊急時に備えて危機感を持ってもらえるような講習や貼り紙などをするのが良いのではないかと感じました。
A.(1)アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、ニクソンショックという米ドル紙幣と金の兌換を停止した。そのため、ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことでイソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能しないため、、作業員の感覚だけが頼りだった。 水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだが、安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。 スマン・デイは、急いでいくつ対処したが、どれもうまく行かず、 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。 おかげでスマン・デイは、助かったが、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。 しかし、このインドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない 。 この事故の経験から事故を起こせと言っているわけではないし、事故は起こさないのが一番だが、最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。 (2)学んだ専門知識を生かすには？ 水俣病 メチル水銀化合物によって汚染された海産物を住民が長期にわたり日常的に食べたことで水銀中毒が発生した公害病 猫や鳥が理由不明な死を多発していたのに汚染水を流し続けたのは予見できたのではないか。 と前回の課題で答えが出た。専門知識が活用されていない。 専門知識を活用することを意識して再構築したところ、 アセトアルデヒド生成の副反応(触媒劣化反応)で反応器内で生ずるメチル水銀化合物によって汚染された海産物を住民が長期にわたり日常的に食べたことで水銀中毒が発生した公害病 アセトアルデヒド化合物のみを抽出したいのにメチル水銀化合物と反応器内で混ざってそのまま抽出してしまうのは予見できたのではないか。 と考えた。 また、専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策として単語に対する別の言い換えの単語や視点をいくつか持っておくことと考える。 リコールを未然に防ごう まずいと思う事案として自動車に使われるデンソー製ポンプを選んだ。 選んだ理由は、調べてみたところ、最悪の場合走行中にエンストに至るおそれがあるそうで事故が増える可能性があるからだ。 このことは他社の信頼だけに頼り過ぎず、試用運転や互いに細かいところまで調べて確認を行う必要があると考える。 避難訓練の改善点 避難訓練を実施すると言っているのだから予告を軽く流して終わるのではなく、キャンパス内にいる生徒、教員で実際に訓練を実施するべきだと感じた。 (3)グループワークでの発表内容を控えるのを忘れてしまったので演習課題を自分一人で考えたり調べたりして取り組んだ。 リコールを未然に防ごう まずいと思う事案として自動車に使われるデンソー製ポンプを選んだ。 選んだ理由は、調べてみたところ、最悪の場合走行中にエンストに至るおそれがあるそうで事故が増える可能性があるからだ。 このことは他社の信頼だけに頼り過ぎず、試用運転や互いに細かいところまで調べて確認を行う必要があると考える。 避難訓練の改善点 避難訓練を実施すると言っているのだから予告を軽く流して終わるのではなく、キャンパス内にいる生徒、教員で実際に訓練を実施するべきだと感じた。 と自分なりに調べた結果がこれとなった。
A. この講義では安全と品質管理について学びます。技術者として回避しなければいけないのが事故です。事故を避けるためには、「報告」「連絡」「相談」の3つがとても大切になっています。また、事故を引き起こす原因として多いのは、無知と未熟と慣れです。無知は知識を得ることで治すことができます。一方で未熟に関しては、経験値を積むしかありません。また慣れについても、ベテランであるが故に大切な操作をないがしろにしてしまう事などが原因です。未熟な新人とベテランが共に作業することは、お互いのマンネリを防ぐことができるので非常に有効だと考えます。 今回の講義のワークショップ課題ではリコール製品についてグループ内で話し合いました。リコール製品について、自分が全く気づかなかった問題点をグループの人に指摘してもらったことで、よりリコール製品への理解を深めることができました。今後も度々ニュースに取り上げられるであろうリコール製品に注目して日々生活してみたいと思います。 この講義の復習として私は自分がアルバイトや部活動などで過去に起こしたミスを思い出し、それが無知によるものか、未熟によるものか、慣れによるものかに分類してみました。すると、驚くべきことに1番多いミスは慣れによるものでした。ミスした当初は無知によるミスだなと反省することがあっても、よくよく考えると日頃から慣れているが故に、ミスを起こしかねないような行動をとってしまっていた事が分かりました。今後もこの3つの要因に気をつけて生活していきたいと思います。
A. 企業の利益と従業員の安全のバランスが著しく企業側に傾いてしまって例として「インド・ボパール殺虫剤事故」を挙げ、深く理解するために映画「祈りの雨」を鑑賞する。この事故の背景にはベトナム戦争によるアメリカの財政難があるが、この事故の影響によって日本でのリチウムイオン二次電池の開発の成功という側面もある。 前回のグループワークで例に挙げたApple社の「Air Tag」を予見可能性と結果回避義務の例として再度挙げる。予見可能性を推察するために「Air Tag」に用いられた技術を調べたところ、「Air Tag」と同様の位置情報をリアルタイムで感知する技術は既に広く用いられていたということが分かった。その技術を簡単に利用できるようにしたことで使用法は広がったが、結果としてストーキングなどに悪用されてしまったと考える。技術の利用者と開発者の視点の違いが予見可能性の死角を生み出し、このような悪用が生まれてしまった。結果回避義務を果たすためには予見可能性の死角を狭めることが重要であり、そのためには複数人を関わらせることで。開発者としての視野を広げることが必要である。 知識の陳腐化の例として地球温暖化を挙げる。 最近ではSDGsやそれを用いた商品の売り文句でもよく見かける情報である。地球温暖化が提唱された当初は専門知識であったが、知識が陳腐化し、常識になりつつあると考えた。また、まずいと思う事案として高所作業用のハーネスを選んだ。 選んだ理由はハーネスの不備が人命に直接関わるためである。防止するためには、製品を出荷する前に一つ一つ動作確認することが必要である。それによって単価が上がったとしても、それは避けてはならない必要経費であると考えた。
A.１）工場における事故は高温や爆発的な化学反応などによるものだけではない．安全の基本として，整理整頓の徹底・無知，未熟な状態で作業しない・一人でやらない・装置，器具，危険物，毒物，ガスの理解・慣れは禁物がある．各工場では，生産能率より安全を優先させながら生産活動に当たっている． ２）トヨタ自動車の『ノア』など14車種19万6984台について，衝突被害軽減ブレーキ及び駐車支援システムの不具合が生じていることでリコール対象となった．現在明確にこれらが原因となる事故は起こっていないものの，重大な事件・事故を引き起こす可能性があり危険である． ３）ボパール殺虫剤事故について復習として，再度調べてみることにした． ボパール殺虫剤事故は，ボパール化学工場事故とも呼ばれ，1984年にインドのマディヤ・プラデーシュ州ボパール施発生した化学工場からのガス漏れ事故であり，世界最悪の産業災害とされている．農薬製造プラントからイソシアン酸メチルのガスや他の化学物質が漏れ出し，強い毒性のガスがプラントのそばの貧民街を直撃し，500000人以上の曝露者が出たとされる．現場的な漏洩の原因はいくつか考えられる．しかし，ミスなどにくわえて安全装置や研修・教育といった管理体制の不備が原因に挙げられるとのことだった．装置が赤字だったことにより，親会社含め，一切の安全投資や安全教育，訓練が行われていなかった．これにより三種類の安全装置を保有していたにもかかわらずそれらが役に立たなかった可能性，適切な処置ができなかった可能性が指摘されていることがわかった． この事件から，経営や利益よりもまず先に安全に対する投資の必要性を改めて強く感じた．また，現場の人間であっても，言われたことをやるだけでなく，何をしているのか，間違うとどう悪いのかを認識する教育の重要性も実感できた．
A.１）インドボパール殺虫剤事故を知っているだろうか。これはアメリカのベトナム戦争による戦費の財政難からニクソンショックが起こり、海外進出していたアメリカ企業のとてつもなく厳しい経費削減が行われたことをきっかけに、海外進出していたインドのボパールにあるアメリカ企業の予算削減が原因で起こってしまった事故であると言える。この予算削減は非常に厳しく、何か月もの備品の整備が行われず、交換もされないまま、毎晩バルブやパイプからは当たり前のように漏洩が起こっていた。ボパールの職員は整備不良に対する危険性を危惧していたが、自身が一時解雇されるくらいなら現状を黙認することのほうがましだった。人員削減は保守要員から削減され、いつ何がどこから漏洩してもおかしくなかった。 イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは従業員が、胸が焼ける感じがすると訴えてきたからだ。もちろん、イソシアン酸の漏洩を警告するセンサーは故障しており、作業員の感覚だけが頼りだった。イソシアン酸のにおいが感じられるようになるのは許容濃度の3倍からである。この物質は無色液体のため、水と一緒にすると判別が効かなくなり、毒性も非常に高く非常に危険である。そして、これが水とともに住宅街に漏洩していたことが分かり、漏洩を阻止しようと冷却や焼却、ウォーターカーテンでの阻止を試みたがどれも状況を改善することができなかった。そのためこの地域に住む2500人の人が目覚める前に死亡した。 研究開発現場や製造現場、輸送時や廃棄物と、安全は多岐にわたる。そういった各工場では「安全第一」を掲げ、生産性や利益ではなく、労働災害の防止を一番に考え、生産活動を行うという姿勢がとられている。 ２） ●技術者の専門知識は時とともに陳腐化し、マンネリ化を引き起こす。このことから、前回議論したテーマから選び直し、専門知識が活用されているか検証、議論を行い、専門知識やスキルの陳腐化、マンネリ化を防ぐにはどうしたらいいか策を論じた。 ▲消費者庁のリコール情報をもとに、これはまずいと思うリコール製品を選べ。そしてそれがなぜまずいのか書け。そして、その商品がリコールに至ることをなぜ予見できなかったのか推測し、自分が技術者になったつもりで未然に防止するための工夫について考察せよ。 ■避難訓練に参加し、実際に避難場所に移動し、現場を見てこの避難訓練の問題点を挙げ、その改善点を提案せよ。 ３） ●アスベストを取り挙げた。 これは丈夫なため細かく処理したりすることが難しく、もしこれを吸引してしまった場合、肺組織に長期間滞留し、組織を傷つけ、病気を起こす原因となる危険性がある。 マンネリ化対策として、実際にどれくらい加工処理が難しいのか、濃硫酸をかけたりして、アスベストの危険性を再確認する方法が考えられた。 ▲まずいと思う事案として「サーキュレーター」を選んだ。 理由としてサーキュレーターの配線コードの首振り時に引っ張られ、断線することでショートし、火災に至る事故が起きているからである。 改善点として、断線を防ぐためにコードを補強するような物質でコード全体を覆い、火災を防いだり、コードが断線したことを感知して自動で電力供給がストップする機能を付属すればいいと考えた。 ■避難の際、教育等や研究棟が地震によって倒壊する可能性があり、避難場所は空間が開けているため安全であると考えられるが、避難するまでの道が比較的狭まっているため、頭上にも注意が必要であると感じた。改善点として、地震が起こった際は校内の通路を通り抜けるのではなく、大学横の道路を通って避難場所である正門前に集合すべきであると感じた。
A.（１）安全と品質管理は、事故と不良品の原因を特定し、予防するために不可欠だ。事故の原因は人的要因、機械的要因、環境要因などがあり、適切な訓練や手順が不足している場合に人的エラーが発生することがある。一方、品質管理は、製品やサービスの不良を減らし、顧客満足度を向上させるためのプロセスだ。不良品の原因には製造過程での欠陥、原材料の品質問題、人的ミス、設備の不具合などがある。これらの問題を事前に発見し、適切な品質管理システムを導入することで、不良品の発生を最小限に抑えることができる。安全と品質管理は、企業や組織が持続可能な成長と競争力を確保するために不可欠であり、定期的な監査や改善活動を通じて常に進化する必要があると考える。 （２）ワークショップの避難訓練についての議論では、百周年記念会館が普段使った時ないところで最初場所がわからなかった。もっとわかりやすくするために敷地も広い職員駐車場へ誘導した方がいいのではないかと思った。 （３）学んだ専門知識を活かすには、まず、関連する業界や分野での職務経験を積むことが重要であると考える。実践を通じて知識を深め、実際の問題解決能力を高める。また、積極的にコミュニケーションを取り、チームでのプロジェクトに参加することで、知識を共有し、新たな洞察を得ることができる。さらに、継続的な学習とスキルの更新を心がけ、最新のトレンドや技術に常に対応することが大事である。そして、自己啓発やキャリア目標を設定し、専門知識を活かすための機会を積極的に追求することが重要である。
A.講義内容の再話 アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。それでも自分が一時解雇されるよりましだった。人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは、助かった。しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、２５００人が目覚める前に死亡した。ンドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない。事故は起こさないのが一番だが、最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。 ワークショップ課題の発表要旨 リコールを未然に防ごうというテーマで議論した。チーム名は、そばinうどん、メンバーは、?橋俊亮、滝口裕也、吉田天音、島川真於である。私たちは、うどんの中にそばが混入していた事件を選んだ。そばにアレルギーのある人が気づかずに食した場合、体に害を及ぼす恐れがあり、下手したら死に至る可能性があるため、製造工程を見直し、レーン分けや、釜分けを行う必要がある。 復習の内容 授業の復習として、なぜリコールが起こってしまうのかについて調べた。原因はコストだと考えられた。基礎開発・設計からテスト、そして量産という世の中に出回る製品が辿る一連の流れは「コスト」と「時間」に縛り付けられており、どちらも無限ではないので、限られた予算と期間で知恵とデータを駆使して製品は作られている。近年では部品の共通化によってどちらもより厳しいものとなっているため、リコールのリスクが上がってしまっている。
A.(1)重大な事故が起こらないようにするためには、安全の基本をしっかりを身につけて、もしも起こってしまったときには、緊急時の対応をすべての人に周知させる必要があると考えました。一人が良く理解していても、もたつく人が一人でもいると、その人に気を取られてしまい、より多くの犠牲者を出すことになってしまうと思いました。 (2)学んだ専門知識を活かすには？に関して、私たちは、花王の製品である、「エコナ」について調べました。エコナにどのような問題があって、なぜ製造中止になったのかを調べ、その問題をどのようにしたら予見できたのかについて話し合いました。 (3)私たちは花王の製品である、「エコナ」について調べました。2009年にエコナ油にグリシドール脂肪酸エステルが一般の食用油に比べて多いことが分かりました。グリシドール脂肪酸エステルは発がん性を含めて安全性の懸念を示す報告はないものの、分解すると発がん性が懸念されるグリシドールが生成する可能性が指摘され。商品の販売停止に至った。これを予見するために、グリシドール脂肪酸エステルの体内における代謝、毒性等に関する試験の実施をする、グリシドール脂肪酸エステルが体内で分解して100パーセントグリシドールに変わったと想定した時のワーストケースでのリスクを暴露マージン（MoE）という指標で算出することが大切であると思いました。また、油脂の脱臭工程において意図せずにもグリシドール脂肪酸エステルが生成されてしまうことと、他の一般食用油についてもごく少量含まれてしまうことから、エコナについても、該当物質が含まれていないか調べることで予見できたのではないかと考える。
A.整備不良によって事故が起きてしまうことが、多々ある。例えば、ユニオンカーバイド社のセビンという殺虫剤がひとつの例としてある。この事故が起きた当時、アメリカではベトナム戦争の影響で財政難になっていた。その影響でアメリカの世界に進出していた企業の経営がとても苦しくなっていた。その結果、本来よりも整備などにかける資金を削ることになってしまった。また、作業員など、人にかける資金も削ったことによって、工場内でイソシアン酸メチルが水と共に漏れだし、その事態に対応することもできず、2500人が亡くなってしまった。 茶のしずく 景品表示法違反 賞味期限の印字がない商品を販売してしまっていた。また、この商品は過去にも、小麦粉を製品に使用していたにも関わらず、その情報を記し忘れたことによって2000人の小麦アレルギーを発症させてしまった過去があるため、似たような事故を再度起こしてしまったと言える。 調べてみて思ったのが、車のリコールが目立つことでした。（規模の大きさのも含めて） 最近では３日にトヨタから268万台のリコール。（デンソー製ポンプ）３月にもスズキから36万台のリコール。2020年には115万台のリコールがあるなど、車系は部品が多いためか、頻度も規模も大きいと思った。それだけの大企業でさえリコールを起こしてしまうため、技術者としてだけでなく消費者としてもアンテナを張らなくてはいけないと思った。
A.(1)ボパール化学工場事故は、1984年のインドはマディヤ・プラデーシュ州のボパールで発生した化学工場から、殺虫剤の原料となるイソシアン酸メチルが漏出した事故である。この事故が起きた工場では、予算削減のため修理できるほどの予算がなく、バルブやパイプからの漏洩は日常茶飯事であった。イソシアン酸メチルは水と混ぜてはいけないが、その二つが一緒に漏れていることに気づいた作業員がイソシアン酸メチルのタンクに向かうと安全弁は吹っ飛び、バルブは全て壊れ、パイプのいたるところからイソシアン酸メチルが漏れていた。冷却装置も、予算削減のため冷媒が抜かれて動かず、その他非常時に使用する装置も諸々動かなかった。 現在、化学物質を扱う実験室や工場など、化学物質による事故が起きた時の対処方法は「安全マニュアル」に記載されている。 (2)ワークショップでは過去にリコールの対象となった製品について議論をした。リコール対象の製品としてタカタ製のエアバッグを選んだ。 このエアバッグが爆発したことにより破片が四散して負傷者が多発した。また、アメリカでは少なくとも18人もの死傷者が発生した。エアバッグが爆発した原因として、エアバッグを膨らませる際に用いられた硝酸アンモニウムが水分を吸収したことが挙げられる。 本来エアバッグは事故の際に人の命と安全を確保するという目的のために制作されたが、皮肉にもタカタ製のエアバッグは人の命と安全を奪うものとなってしまった。このことから、技術者は彼らが生産したものに対し、安全に使用できる機関や環境について深く研究する必要があると考えられる。 (3)復習として12月末に発覚したダイハツの不祥事について調べた。ダイハツは過度にタイトなスケジュールで車の開発により、最後の工程である認証試験に不正をしていたことが明らかになった。この不正によってダイハツ製の車の生産が停止し、現在も再開のめどはたっていない。今回のような事態の他にも、自動車会社による不正は度々起こっており、失墜した信頼をどう回復していくのかが今後の鍵となると考えられる。
A.講義の再話 アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の交換を停止した。 これはニクソンショックである。ドルは変動相場になり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費削減が求められた。 スマン・デイは会社の経費削減のために何か月も修理されていないコントロールルームにいた。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。それでも自分が一時解雇差sれるよりましだった。人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門から全く経験の内やつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは作業員の胸の焼ける感じからだった。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。 水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れていることに気づくと、タンクの足場のコンクリートには亀裂が入っていた。バルブが壊れ、いたるところからイソシアン酸メチルが噴出していた。 コントロールルームに戻って冷却装置を稼働させようとしたが、予算削減のために冷媒が抜かれていたため稼働しなかった。プラントのスクラバーを稼働させようとしたが流量計は宇賀かなかった。フレアタワーで償却しようとしても、フレアタワーも動かなかった 発表要旨 高根沢颯太、斎藤滉平、佐々木渉太 復習の内容 レギュラーガソリンについて調べた。 2019年に起こった事件です。車両のエンジンストップの原因として挙げられたのがレギュラーガソリンの地下タンクに水分が混入していたことがったそうです。
A.(1)【講義の再話】 いきすぎた経費削減によって引き起こされたインド・ポパール殺虫剤事故を紹介する。この事故は殺虫剤の原料であるイソシアン酸メチルの漏出によって地域住民2500人の命を奪った非常に痛ましい事故である。財政難だったアメリカは企業に対してかなり厳しい経費削減を求めた。その弊害でユニオンカーバイト社では修理されていないコントロールルーム、日常的なパイプからの漏洩、冷媒の抜かれた冷却装置など極めて危険な状態となった。作業員は自分の感覚を頼りに作業を行っておりいつ事故が起こってもおかしくない状況であった。経営者は従業員の訴えに耳を貸さず状況が改善されることはなかった。ある日、水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏出し事故が起こった。 現代の日本では購入した商品に何かしらの不備があった場合はリコールによって修理、返品、交換、返金などの対応を受ける事ができる。消費者庁のリコール情報サイトではこれまでにリコールされた商品と原因を探ることができる。 (2)【発表の要旨】 演題：リコールを事前に防ごう グループ名：うどんの中にそばが混入 共同著者：高橋俊亮、?田天音、島川真於 消費者庁リコール情報サイトからリコールの例を探しまとめた。 (3)【復習の内容】 リコールの実例：うどんの中にそばが混入 アレルギーを持つ人が食した場合体調を崩すことや場合によっては死に至る可能性があるため危険性の高さからこれを選んだ。 未然に防ぐための案：製造工程の見直し・・・レーン分け、釜分け等
A. 1984年のインドのボパールで発生した化学工場のガス漏れ事故は、人類史上最悪の産業災害の一つです。ユニオンカーバイド社の工場で使用されていたメチルイソシアナート (MIC) ガスが漏れ出し、周辺地域に広がりました。この事故はおよそ数千人の死者を出し、数十万人にもの長期的な健康被害をもたらしました。この事故は、安全対策の不備や技術的な不備、そして適切な緊急対応の欠如によって引き起こされました。MICガスの貯蔵や処理方法が不十分であり、設備の保守が不適切だったため、ガス漏れが発生しました。また、事故発生後も適切な緊急対応が行われず、地域住民への適切な警告や避難措置がとられなかったことも被害を拡大させました。この事故は不良品や品質管理の重要性を再確認させました。工場での安全対策や品質管理が怠れば、重大な事故や健康被害を引き起こす可能性があります。企業は製品の品質管理に十分な注意を払い、適切な安全対策を講じることが不可欠です。また、事故発生時には迅速な対応が不可欠であり、地域社会との適切なコミュニケーションや緊急対応計画の整備が必要です。ボパール殺虫剤事故は、事故と不良品が及ぼす深刻な影響を示す典型的な例です。安全性と品質管理への投資は、企業の責任として重要であり、これらの対策が不可欠な要素であることを改めて示しました。 鈴木朝陽、山口雄暉、芳賀海翔、長岡泰助、小崎優斗、香取倖明 カタ製エアバッグを選んだ。 選んだ理由は、ニュースで見て衝撃的だったことと、多くの車種に設置されており身近だったためです。 リコールの要因としては、コスト削減のためにエアバッグの作動に適さないガスを使用していたため、異常膨張し破裂したためです。 防止策としては、安全に準拠したガスを使用することです。 安全と品質管理の不備が事故と不良品の主な原因です。不適切な製造プロセス、設備の不良、作業員の疎忽、あるいは品質管理の欠如が、製品の欠陥や事故を引き起こします。企業は安全な作業環境を確保し、製品の品質を保証するために十分な品質管理システムを実装する必要があります。また、徹底した監視と改善プロセスを通じて、問題を早期に発見し解決することが不可欠です。
A.(1)講義内容の再話 映画「祈りの雨」予告編から安全と品質管理を学んだ。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日頃のコミニュケーションが重要です。 各工場では、安全第一の標語を掲げ、生産効率より安全を優先させ、労働災害の防止に務めながら生産活動にあたっています。安全の基本は整理整頓、無知・未熟な状態で作業しない、1人で行わない、装置や器具・毒物や危険物、ガスの理解、慣れは禁物です。緊急時の対応や実験廃棄物の処理方法を十分に理解しておく必要があります。 (2)ワークショップ課題の発展要旨 演題： 学んだ専門知識を活かすには？ グループ名：エコナ グループに属した人：佐藤きらり 神谷明里 加納和乃 武井茉央 皆川文音 山崎優月 「エコナ油」について専門知識が活用されているかについて述べる。 エコナ油に含まれるグリシドール脂肪酸エステルが発癌性のあるグリシドールに変わる危険性がある。これに対して、花王は安全性試験や愛用者の健康影響を調査し、その結果を論文として投稿した。また、評価内容を厚生労働省に提出し、健康影響はないものと再確認されている。花王はグリシドール脂肪酸エステルの研究を継続するとともに、社会に役立て今後の商品開発を行うとしている。なお、グリシドール脂肪酸エステルの大幅低減製法はすでに完成している。 演題：リコールを未然に防ごう グループ名：くびふり グループに属した人：佐藤きらり 神谷明里 加納和乃 武井茉央 皆川文音 山崎優月 まずいと思う事案として「お手入れがしやすい首振りサーキュレーター」を選んだ。 リコールされた理由は、配線コードが首振り時に引っ張られ、断線することでショートし火災に至る重大製品事故が発生しているからだ。これは人体に影響を及ぼす可能性がある。このことを未然に防ぐために、使用を想定した検証を十分に行うべきだと思った。 演題：避難訓練の改善点を提案しよう 段差が多く避難時を想定すると、大勢の人が一度に避難するには道幅が狭いと思った。また出入口に人々が集中してしまうと感じた。 (3)復習の内容 身近にあるヒヤリハットを考えて行動することが大切だ。ヒヤリハットの法則を定着させる方法を考えた時に、現状把握からハインリッヒの法則に対する研修を行うことや定期的なハインリッヒ法則に関するミーティングを行う、ヒヤリハットを感じた場合報告書作成を徹底することが挙げられた。1人ではなく集団で体験談を集めることや具体的な対策を立てることが防災意識向上に繋がります。
A.(1)講義のなかでインド・ボパール殺虫剤事故について学んだ。予算削減により冷却装置の冷媒を外していることで冷却装置が動かず対応ができなかった。安全第一で作業が行われていればこの事故は起きなかったのではないかと考えた。技術を扱う上で、事故を防ぐための手段を使用できていないことは緊急の時に対応ができない。 (2)まずいと思う事案としてカセットボンベを選んだ。 選んだ理由としてカセットボンベのリコールとして多いのはガス漏れが多かったからです。特にガスを扱う上で、火を使うことが多いと思いますがガス漏れに気づかずに火を使ったら爆発のおそれもありますし、カセットボンベは家の中など屋内で使う機会も多いためより危険性があると考えたためです。 未然に防ぐ工夫として、出荷する際や生産段階で調べるサンプルを増やすことや、特に生産してから何年も経っているようなものは危険度が増すと思うため、工場だけでなく消費者に売り出す店舗でも点検をする必要があると考えた。 (3)避難訓練より、避難訓練問題点として、参加する学生が全員いないことが挙げられる。 高校までなら一斉に全体て避難訓練を行っていたため、全員が参加することができたが、大学は個人によって授業日程も違うため、学校にいない生徒もいると考えられる。 対策として、避難訓練の日をあらかじめ設けて全員が参加できる体制を作ることが大切だと考えた。避難訓練も安全第一からくる訓練で、もしもの時に対応する力と非難するときに危ないことや施設としての問題点を見つけることにもつながる。このことは前回の予見可能性の議論にもつながると考えられた。
A.1,インドのボパールにかつて存在したユニオンカーバイド社は、ベトナム戦争による経費削減の影響を受けて工場の安全管理がおろそかになってしまい、有毒ガスであるイソシアン酸メチルが大気中に放出されて数千人の死傷者を出した。 2,私は前回、福島第一原発の事故について議論しました。事故原因として、まず津波による浸水によって非常用電源も失われてしまい炉心への注水が止まった。次に、原子炉水位の低下によって燃料が露出し、その結果炉心融解が始まったことで圧力容器が損傷してしまった。炉心損傷によって高温になったことで燃料被覆菅として使われていたジルコニウムが水蒸気と反応することで大量の水素が発生し、水素爆発につながった。予見可能性として、2004年に発生したインドネシア・スマトラ沖地震で原子力発電所が浸水しており、原子炉の冷却ができない状態になっていた。また、東日本大地震が起こる前に地震が起こった場合に予想されていた津波の高さは5.7mであり、実際に作られた防波堤の高さも同じ5.7mであったため、全く防波堤の高さに余裕がなかった。これらのことを事前にわかっていたことから考えると、本事件は予見できたと考える。議論をマンネリ化させないためには毎回同じメンバーで議論するのではなく、様々な利害関係者を集めて色々な角度から議論し、また議題もその都度変えることによってマンネリ化を防げるのではないかと考える。 私は、シャトレーゼの賞味期限書き換えによる自主回収を選びました。この事案では、今年2月20日に製造されたチョコレートケーキが当初、賞味期限を6月20日に設定されたものの期限が切れる一か月半前に賞味期限が9月6日に書き換えられたという内容であり、同様の書き換えが他にも計6回行なわれていた。事情としては、食品メーカーは食品を小売店に届ける際には賞味期限が3分の1以上残っている必要があるという3分の1ルールとよばれる習慣があり、本事案では賞味期限が3分の1を過ぎてしまい、さらに冷凍スイーツの賞味期限は科学的には製造後から1年とされているため安全面に問題は無いと判断し賞味期限を延長したとしている。この事案の問題点は1つ目に賞味期限を書き換えたという行為が食品表示法に違反している点であり、消費者の信頼を大きく失ってしまうと考える。2つ目の問題点としては自主回収した賞味期限切れの冷凍されたケーキを全て廃棄した点であり、まだ半年以上安全に食べることができるのであれば特定の食品センターなどに寄付するなど食品ロスを無くす努力をするべきであったと考える。この事案は賞味期限をあえて短くしたことから予見できたと考える。消費者に安心してもらうためには賞味期限は必要であると考えるが、無理な期限設定により食品ロスが増えてしまうのは問題であると考える。賞味期限切れによる日本の食品ロスは6％であり、過度な安全を求めるために期限を短くしすぎることや、期限が切れた場合になるべくロスを減らす方法を事前に考えておくことが必要であったと考える。 一度に多くの人が避難すると人の流れが生まれると考えたので、緊急時には避難経路を一方通行にするために人を配置するなど、移動をスムーズにするための対策をするべきであると考えます。 3,大学での実験を安全に効率良く実施するための規則として5S活動がある。内容は1つ目に整理：必要な物と不要な物を区別して不要な物を取り除くこと、2つ目に整頓：決められた物を決められた場所に置き、いつでも取りさせる状態にしておくこと、3つ目に清掃：常に掃除をして、職場をきれいな状態に保つこと、4つ目に清潔：上記の3Sを維持すること、5つ目に躾：決められたルール・手順を正しく守る習慣をつけることである。
A.1)品質管理などの講義を受けた時にも確認したが、工場での生産などはとにかく安全が第1である。安全に注意して行わなければならない。作業を行っていく中で、自身の身の安全は大切であり、自身の身が危ない状況になってしまえば、作業を継続していくことが出来ない。危険な薬品を取り扱う工場では、安全なところは少ないと感じがちであるが、様々なところで安全確認を行っているため、安全なところが少ないわけではなく、むしろ下手な工場よりは安全な部分が多いだろう。ヒューマンエラーと呼ばれるものがある。それは、無知、未熟、慣れが引き起こすと言われており、無知ではまさかこんなことになるなんて、未熟ではこんなつもりじゃなかった、慣れではいつも通りやったのに、などがヒューマンエラーを引き起こす要因となりうる。これらを起こさないようにするには、分からないことはすぐに聞く、慣れてきても油断したりせずに慎重に行うことが大切である。 (2)リコール対象商品、kavi、清野明日美、佐々木鈴華、神山京花、矢作奈々、書記 アンカー・ジャパン「携帯型電気冷蔵庫（充電式）」 を選んだ。この製品に搭載されるバッテリーの不具合による重大製品事故が発生しており、一部製品で同様の事故に至る可能性があるためリコール対象となっていた。バッテリーは開発の段階では上手くいっていたが、様々な環境の違いによって不具合が生じるようになったのではないか。 (3)品質管理の講義を受けて、様々な環境に行ったとしても、慣れてきたからと言って油断しては行けないと感じた。
A.講義内容の再話： レギュラーガソリンについて調査しました。 2019年9月に起こった事例です。車両のエンジンストップの原因になっていた。原因としてあげられていたのは、レギュラーガソリンの地下タンクに水分が混入していた事だったそうです。 この事例から考えられることは、エンジンストップではなくもっと大きな事故につながっていた可能性がある。（車両の爆発、火災） また、車の故障で多額のお金がかかってしまったり、交通事故にもつながってしまうと考えられた。 発表要旨： ?根澤颯太、斎藤滉平、佐々木渉太 復習の内容： アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。 イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。 水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。 スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。
A.（１）講義内容の再話 この授業では安全と品質管理、事故と不良品の原因について学んだ。授業ではインド・ボパール殺虫剤事故を例に挙げて考えた。具体的には経営を優先するために予算を削減するために設備修理を行わなかった結果、イソシアン酸メチルが水とともに流出してしまい結果的に周囲のバラックに住む人々が起きる前に2500人が亡くなった。グループワークでは消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特にまずいと思うものを選び、なぜまずいのか、なぜ予見できなかったのかを議論した。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 自分たちのチーム名はチーム後ろで加藤星さん、小泉まいさん、菊池玲乃さん、斎藤里奈さん、川前勇斗さんと行った。選んだ事案はちりめんじゃこのパックへの河豚の稚魚の混入で、選んだ理由はふぐ毒は健康被害が発生してしまうためで、周知の方法が店内PoPのみだったため誰かが食べてしまうことは予測できたと考えた。また、これを防ぐためにはより多くの人が知ることができるような手段での周知をお降べきだと思った。 （３）復習の内容 技術者という立場は一歩間違うと多くの人の命を奪てしまう恐れのある責任のある立場だということが分かった。自分もその立場に立つために危険性をできるかぎり予測するために知識を身に着けようと思った。
A.（1）講義内容の再話 講義では、マンネリ化について考えた。重要なことであっても、同じことを繰り返していればマンネリ化に陥りやすいと考えられる。形だけになってしまったり、実施しているだけになってしまったりしてしまうことは、私生活からも感じることはある。 （2）ワークショップ課題の発表要旨 リコールの例として、日本タイガー電器「電動立ち乗り二輪車：Airbike 電動スマートスクーター」 について考える。この製品は、出火してしまう事故が発生してしまった。もしこの事故の被害がもっと大きければ、火災の危険や人体に被害が及ぶ可能性があると予測できる。このリコールを事前に防ぐために、検査の段階で製品にどのくらいの熱がこ生じ、籠もってしまうのかを調査する必要があったと考える。また、検査を行うことに対して、マンネリ化を防ぐために調査する人を何人かで回すことがいいと考える。 また、実際に山形大学の米沢キャンパスでも防災訓練に参加した。防災訓練は、今まで何度もしてきたモノであり、正直に述べるとマンネリ化してしまっていると感じる節もある。今回のワークショップでは、訓練が始まる前に避難訓練の改善点を提案するという課題が出ていた。私が感じた改善点として、広い廊下から細い廊下に移る時にもっとスムーズに移動する必要があることを挙げる。訓練前に改善点を提案するという課題が出ていたため、より真剣に避難訓練に取り組むことができたと考える。 （3）復習の内容 「無知」や「未熟」、「慣れ」はどれも大きな過ちや被害を出す要因となる。この事実を、皆が理解する必要があると考える。
A.(1)製品を作る際に少なくとも事故が起きる可能性を考える必要があります。インド・ボパール殺虫剤事件と呼ばれるものがあります。これは、アメリカがベトナム戦争から膨らむ戦費で財政難となっており、殺虫剤を作っていた会社で予算削減のためパイプやバルブから漏洩されていても修理しなかったり、人員削減で経験のない人たちが担当することもあった。ただあるとき、水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れていることに気づいた。しかし、修理をまったく行わなかったため、緊急装置が作動せず、2500人がなくなってしまった。ただ、この事故がなければ日本でリチウムイオン二次電池が生まれていない可能性もあった。このように工場などでは危険がたくさん付きまとっている。どんなに素晴らしい製品でも安全第一で品質が安定していることが一番である、ただ、失敗から学ぶことができることもあるため、必ずしも事故を起こすことが悪いとは思えない。それでも、私たち生態系や生活に影響が及ぶような事故は防ぐ必要がある。 (2)水俣病 水俣病になってしまった原因などは様々あるが、ダメな理由だけではなく改善策など新たな視点から考えてみて今後につなげていく。現在も水俣病で苦しんでいる人たちもいるので、そういう人たちの話などを積極的に聞くのも大切だと考える。 しらすパック しらすパックの中にフグの稚魚が混入していた。このような混入を防ぐために機械や目視でしっかり検査していく必要がある。また、収穫する際に他の生物が入らないような工夫をするべきである。 (3)自分も生活しているうえでたくさんの失敗をしてきました。ただ、それは命などに関わる大きな問題となっているわけではないだけで、いつか起こしてしまう可能性は十分考えられる。そのため、日ごろから周りとのコミュニケーションを取ったり、何も知らないまま取り組まないようにしていきたいです。それでも起きてしまった場合はしっかり原因を見つけ反省していきたいです。
A.（１）「安全」は、工場で最も大切なことである。事故が起こると、多くの命が失われたり、環境が汚染されたりする。過去の事例として、インド・ボーパル殺虫剤事故が挙げられる。この事故では、2500人の命が失われた。安全の基本は、「整理整頓の徹底」「無知・未熟な状態で作業しない」「一人でやらない」「装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解」「慣れは禁物」である。また、火災・爆発・地震等の緊急時の対応についても知っておく必要がある。実験廃棄物の処理について、米沢キャンパスでも有害ごみの分類がなされている。 安全衛生活動を阻害する大きな要因に「マンネリ」が挙げられる。特に危険予知訓練は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすい。安全に対しては、常に意識しておく必要がある。 （２）チーム名：くびふり、共著者：松永凛・山崎優月・皆川文音・佐藤きらり・神谷明里・加納和乃、役割：調査 「お手入れがしやすい首振りサーキュレーター」のリコールについて調べた。製品の配線コードが首振り時に引っ張られ、断線することでショートし、火災に至る重大製品事故が発生した。予見できなかった原因として、首振り検証を十分に行えていなかったことが挙げられている。 （３）現在リコールが行われている商品についてさらに調べた。消費者が安心して製品を使うことができるのは、製造者の責任であると考える。もし将来私がそのような立場になったら、検証不足等が原因で事故が起こってしまわないように、注力する必要があると実感した。
A.（1）講義内容の再話 講義では安全の大切さや、マンネリ化を防ぐことの重要性を学んだ。マンネリ化が起こると、形だけの安全点検や、何を意図として実施しているのかが抜けてしまい、大きな事故に繋がってしまう可能性がある。ベテランほどマンネリ化してしまう可能性があるため、慣れたとしても気を引き締めて作業をすることの大切さが分かる。ハインリッヒの1:29:30の法則では、同じ種類の事故が３３０件起きたとすると、３００件は無傷ですむが、２９件は軽い傷害（災害）を伴い、１件は重い傷害（災害）を伴う確率があるとわかる。 （2）ワークショップ課題の発表要旨 ワークショップ課題では、消費者庁のリコール情報から、電動スマートスクーターについて調べ、なぜまずいと思ったのか、選んだ理由を書き、そのそしてその商品がリコールに至ることを、なぜ予見できなかったのか推測し、未然に防止するための工夫について考察した。 日本タイガー電器「電動立ち乗り二輪車Airbike 電動スマートスクーター」 は、製品から出火する事故が発生した。その商品には火災の危険や人体に被害が及ぶ可能性がある。 商品開発の時点で、熱がどれだけ籠ってしまうのか、検査の時点で十分に考えるべきだったと思った。 （3）復習の内容 復習として、将来自分が働いたら、点検作業などをする機会があると思うが、その際はなぜその作業をする必要があるのか、その作業の重要性などを考えながら行動していこうと思った。
A.(1) インド・ボパール殺虫剤事故 ・1984年12月2日、インド中央部のボパールにあるUCCの殺虫剤工場から数千ポンドの猛毒化学物質が漏出し、約50万人の人がガスにさらされた事件 (2)【平常演習】130 学んだ専門知識を活かすには？ 前回は温室効果ガスであるフロンについて議論したが、振り返るといずれも一般人でも思いつく抽象的な議論であり、専門知識が活用されていなかった。 専門知識を活用するならフロンの構造を用いてどこのどのように構造変化させればオゾンホールに影響を与えないか、 代替物質を見つけた時に化学的な視点からなぜフロンの代わりとなりオゾンホールに影響を及ばさないかといったことを明白にし、技術者ならではの解決策を明示する必要があると考えられる。 また、マンネリ化しないようにするために、専門知識に関する理解を深めるとともにわかりやすく説明できる練習をすれば良いと考える。 【平常演習】112 リコールを未然に防ごう タカタ製エアバック 選んだ理由 →ニュースで見て印象的だった。 多くの車種に設置されており、身近だったから。 リコールの要因 →コスト削減のためにエアバックの作動に適さないガス(具体的には硝酸アンモニウムガスがベースであったため、転移によって膨張する)を使用していたため、異常膨張し、破裂した、それによる死者も出た。 防止策 →安全に準拠したガスを使用する。 【平常演習】113 避難訓練の改善点を提案しよう 主な問題点として通路が狭いと考えられる。私の研究室は3号館にあるのだが、階段や出口付近 で避難時、混雑すると思われる。解決策として、階段だけではなくエレベーターを用いた避難が挙げられる。 確認したところエレベーターは定員13名、重量９００kgまでであった。私の研究室は4階にありその階には他の研究室がない。 その上、研究室の人数は教授も含め10人程であるため、全員一斉にエレベーターで降りることができ、階段の混雑を回避することができる。 また、出口に関して3号館は他の館とも繋がっているため、火災の場所にもよるが状況によっては遠回りして避難する方法も考えられる。 (3)安全衛生活動とマンネリ化 ・マンネリ化とは型にはまったやり方を繰り返し用い、独創性や新鮮さを失うことである
A.(1)アメリカの企業が人手不足や予算不足が原因で、生命にかかわる重大な事故を防ぐことが出来なかった。事故は起きないことが重要だが、起きてしまった時の対応や、その後事故をばねにして前に進むことも大事である。生産活動の原則は安全第一である。ホウレンソウや日ごろのコミュニケーションだけでなく、作業する場所の整理整頓や危険分津への理解、複数人での監視体制をとることが必要である。 (2)リコールや重大な事故が起きてしまった事案について アルテリア社 キャニオニング用ハーネスのリコール ハーネスのアタッチメントがひとりでに開放されてしまい、高所から落下して生命にかかわる事態が生じる恐れがある。急な事故で使用者が事故を防ぐことが出来ないという危険性もある。製造するうえでの検証や、検証項目が不十分であったことが原因だと考えた。 (3)今まで様々な実験に取り組むなかで、教授やTAの方々が整理整頓の大切さについて述べていたが、この講義でその大切さが良く理解できた。特に大きな事故もなく、安全に実験が行えるように指導してくださったことに感謝した。品質保証や品質管理について私たちが当たり前のように購入している商品のすべてに、製造側の並々ならぬ努力があるのだと理解できた。そこの部分での対応が甘い企業が倒産したり、事故が起きてしまった部門の存続できなくなってしまうこともあるのは当然のことでもあるなと思った。将来そのような企業で働く際は、自分の行動1つで会社の命運を変えてしまうこともあるということも理解した。
A.1) インド，ボパールでのイソシアン酸メチル漏出事故を例に技術者倫理を考えた．ボパール化学工場事故は，1984年に発生した漏洩事故である．このとき漏出したイソシアン酸メチルは肺を侵し，粘膜を刺激する．被害者は55万人以上とされ，3000人以上の関連死が確認された．原因は運営のユニオンカーバイド社の経費削減に伴う非常用安全設備を含む設備群の維持管理の不行き届きといえる．事態はタンクに水が混入したことが始まりである．水とイソシアン酸メチルの化学反応で生じる反応熱によってイソシアン酸メチルは気体となり，タンクの内圧が上昇した．よってタンクが損壊，イソシアン酸メチルが漏出した．冷却器の冷媒は抜かれ，フレアタワーは停止，中和剤の不足などいくつもの不備によって事態は収拾がつかなくなった．工場の近隣に人口密集地があったこと，計画的な非難が行われなかったことなどにより被害が拡大したと言われる．映像では事故が発生する前，安全性に疑念を抱く従業員が管理者に対し安全かを問いただすシーンがあった．そこで管理者は職と倫理を天秤にかけさせた．技術者倫理に従って行動をするためには，環境も重要であることが分かる資料であった． 2) リコール製品を選び，その製品のまずいと思う点を挙げる．リコールになった製品としてタカタ製エアバッグを選んだ．まずいと思った点は本来いのちを救うことを目的とするものであるが，逆に命を奪う可能性がある点である．この製品は実際に死者も出ており，リコールとなった自動車は170万台に及び，非常に規模の大きいリコール事案である． 次に避難訓練に参加し，実際に中示範B教場から避難先である百周年記念会館前広場に避難してみての感想を述べる．避難経路は次の通り．教場を出て階段を下った後，中示範A教場脇の入口から建物を出た．管理棟と2号館の間を通って広場に出た．はじめに，階段や建物の入り口などボトルネックになりやすい位置での群衆事故が発生しそうだと感じた．この群衆事故はパニックになった人々が一斉に非難しようとした際に発生すると考えられるため，学生が冷静に避難すれば回避できる．また，建物入口が道路に対し少し高くなっており，階段があることが少し気になった．また，建物が高く窓があるため破損した窓ガラスや雪などの落下に注意したい． 3) 復習として第４回のグループワークで議論した東日本大震災に伴う福島第１原子力発電所の事故を取り上げ，議論のマンネリ化を避けるためにできることを考えた．一つの議題で議論を繰返すとき，マンネリ化を避けるために必要になるものは，視点の新鮮さであると考える．これはすなわち広い知見を持つことや議論を行う者を変えて議論を行うことと言い換えられる．また，専門的な視点をもって議論に参加することは，議題と専門の領域の関連性を見出すことが必要であり，困難を伴う場合があると考える．
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A.（１）講義内容の再話 第５回目の講義では、実際にインドで起こった工場のイソシアン酸メチルが漏出した事件を視聴しました。アメリカがベトナム戦争によりニクソンショックに陥り、アメリカの企業は経費の削減をしなければいけなくなりました。今回の動画の企業はインドに進出した企業であり、ここもまた経費削減のため、コントロールルームの修理を何か月も放置し、漏洩の報告が多く来ていました。ある日、工場で働くスマン・ディはイソシアン酸メチルがタンクから漏れているのに気づき対応しますが、修理されていない施設では、対応ができず逃げることしかできませんでした。その晩、バラックに住む２５００人は目覚めることがありませんでした。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 グループ名：フグ メンバー：鈴木郁磨 小川駿汰 丹野覚佑 佐々木啓太 関馨太 小河洵平 役割：題材提供、内容調べ ワークショップでは、消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち１つ選びました。まずい理由と予見できなかった推測し、未然に防ぐ方法を考えました。私たちのグループでは、「釜揚げちりいめんじゃこ」についてあげました。理由は、フグの稚魚が含まれていたからです。含まれていた理由として、ちりめんじゃこには、今回のフグの稚魚以外にも小魚などが含まれていることがあることから今回のことのようなことが起きたと考えられました。予防として、ちりめんじゃこ以外が含まれていると思われたときはその部分をすくい上げ除去するか、確認作業を徹底する必要があると考えました。 （３）復習の内容 今回の内容では、工場の杜撰な管理が招いた悲惨な事故でした。作業員が何度も報告したにもかかわらず、無視し続けるのは今後の工場の管理を含めとても残念な判断でした。現在では、細かな異変でも調査するようになっているためこのようなことが起きないよう心掛ける必要があると感じました。
A.【講義の再話】 第5回の講義では，安全と品質管理，事故と不良品の原因について学習しました．専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策について考えました．また，インド・ボパール殺虫剤事故の動画を鑑賞し，安全管理について考察しました． 【発表の要旨】 演題：リコール製品について グループ名：√たかし 共著者名：神田燦汰，佐々木秀人，平野一真，高泉快斗，長田卓士，山崎光大 役割：調査 消費者庁のリコール情報を調べ，まずいと思った事案を調査しました．ヤマハ発動機株式会社のハンドルロック「一発二錠」を搭載した電動アシスト自転車を選びました．リコール理由は，ハンドルロックのケースの破損などが原因で錠が誤作動し，走行時にハンドル操作ができなくなるおそれがあるためで，実際に，走行中，ハンドルがロックし転倒，負傷する事故が発生しました．誤作動が起こってしまう場所や状況によっては，運転手だけでなく，車や歩行者を巻き込み，命に関わる事故が発生する可能性があるので危険性が高いと考えました．自転車の各部品が経年劣化した状態での耐久検証をしていなかったためリコールになったと考えました．劣化した状態を考慮した上での耐久検証を繰り返し，誤作動しないことを確かめる必要があると思いました． 【復習の内容】 避難訓練で使われる避難場所に実際に移動してみて，問題点，改善点について考察しました．百周年記念会館前の広場は段差があり，大人数での移動で足元が見えない状態だと躓いて転んでしまう可能性があります．また，車の出入りがあるため，状況によってはスムーズな移動ができないことも考えられます．改善点としては，段差がある場所に背の高い看板や標識のようなものを立てる，避難するという連絡が入ったら管理室の方などが車の出入りを禁止するという案が考えられます．
A.【講義内容の再話】 安全と品質管理の関係からリコールとは製品に欠陥があった際に製造業者が無償修理や交換、回収を行うことであり、例として2023年11月にミネラルウォーターのクリスタルガイザーの中身が漏れる可能性があるとして約38万本の自主回収を行った。 【ワークショップ課題の発表要旨】 （発表演題） 学んだ専門知識を活かすには？ リコールを未然に防ごう 避難訓練の改善点を提案しよう （グループ名） チェルノブイリ フグ （グループに属した人） 小川駿太 小河詢平 佐々木啓太 鈴木郁磨 丹野覚佑 関馨太 前回の内容の復習及びマンネリ化を防ぐための議論を行った。また、消費者庁のリコール情報からまずいと思う事案を選び、その理由について話し合った。 【復習の内容】 ・学んだ専門知識を活かすには 前回のグループワークではチェルノブイリ原発事故を選んだ。今回も引き続き同じテーマを選んだ。事故の原因として原子炉の設計上の問題、運転員の規則違反、管理上の問題があり、非常に多くの問題が重なって起こった事故であった。 マンネリ化を防ぐための対策は、多くの人数でグループを構成していると同じ人ばかりが意見を出して意見を出さない人が出てきてしまうため、必ず一人一人に意見を求めるように議論を進行するようにすべきであると考えた。 ・リコールを未然に防ごう まずいと思う事案として「釜あげちりめん 解凍」を選択した。 この商品にはちりめんの他にフグの稚魚が混入しており、フグ毒による健康被害の可能性がある。徳島県のセブンというスーパーマーケットで販売されていたため多くの人に被害が及ぶ可能性もある。 この事案が起きた原因は、販売前の確認作業の不足であると考えた。 防止するためにはこれまで以上に確認を厳重に行うことが挙げられた。 ・避難訓練を終え、改善点を提案しましょう。 実際に避難場所に行ってみて感じたことは、中示範Bから4号館の正面出入り口まで降りるための階段が生徒や教員が一斉に逃げるには狭いということである。また、正面出入り口は自動ドアであり電気が止まった場合の対処も必要であり、4号館の1階には手動ドアの出口もあるが幅がせまいため複数人が同時に通るのは難しいと思ったため、もう少し幅の広いドアにすべきだと考えた。
A.今回の授業ではインド・ボパール殺虫剤事故について学んだ．インド・ボパール殺虫剤事故とは，1984年12月3日にインドのボパールで発生した産業災害で、歴史上最悪の化学災害の一つとされています。この事故の原因は、ユニオン・カーバイド・オブ・インディア（Union Carbide of India Limited）の工場で製造されていた有毒ガス、メチルイソシアネート（MIC）が漏れ出たことです。事故の詳細な原因は明確には分かっていませんが、MICの漏れにより数万トンもの有毒ガスが周辺の地域に広がり、住民に深刻な健康被害をもたらしました。被害者の中には即死した者もおり、その他にも呼吸器障害、目の損傷、皮膚の損傷、先天性の疾患などが報告されました。事故発生後、被害地域では多くの人々が健康上の問題や社会的・経済的な影響に苦しんでいます。 事故の直接の原因には工場の保守不足や安全対策の不備が指摘されており、また、企業の責任や政府の対応に関する議論が続いています。ボパール災害は、環境・健康安全における企業の責任と規制の必要性を再確認させる出来事となり、国際的な議論を呼び起こしました。 今回のグループワークでは，事故やリコールを未然に防ぐためにはどのようにすれば良いか．具体例と改善策について話し合いをした．私たちのグループでは，「ちりめんのフグの稚魚が混入してしまうこと」について話し合った．毒物が混入しており人に害を与える可能性がある．これを防ぐためには，パックに詰める際にAIなどの画像認識ツールを用いてフグの稚魚を排除するなどの工夫が必要であると考えた．
A.1. 1984年12月にインドのボパールで発生した、世界最悪の産業災害で、 約40トンの猛毒ガスであるイソシアン酸メチルが工場から漏れ出し、数万人の死者や後遺症を出しました。 事故の原因は、イソシアン酸メチルの貯蔵タンクに水が混入したことで、化学反応が起こり、圧力が急上昇したことです。この水の混入は、工場の安全装置や管理体制が不十分だったために起こりました。 例えば、タンクの冷却システムやガス洗浄装置が故障していたり、タンクの水分検知器や圧力計が正常に動作していなかったり、タンクの水の逆流を防ぐバッフルプレートが設置されていなかったりしました。また、工場の従業員は、タンクの状態を適切に監視したり、異常に対応したりする能力や訓練が不足していました。 ユニオンカーバイドの事故は、産業活動に伴う環境や健康へのリスクについて、世界に衝撃を与えました。事故の責任や賠償に関する問題は、今もなお解決されていません。事故から学ぶべき教訓は、化学物質の取り扱いには十分な安全対策や教育が必要であるということです。 また、事故が起こった場合には、被害者の救済や環境の回復に迅速かつ公正に対処することが求められると思います。 2. 鈴木朝陽、山口雄暉、芳賀海翔、長岡泰助、小崎優斗、香取倖明 リコールの対象製品として、タカタ製のエアバッグを選んだ。リコールの要因は、コスト削減のためにエアバッグの作動に適さないガスを使用したことによりエアバッグの異常膨張が発生したためでした。防止策は、コストを掛けてでもエアバッグに適正なガスを使用することであると考えた。 3. 安全性を高めようとするとどうしてもコストがかかるが、コストを削減するために安全性を欠いては不慮の事態が発生した際に対処が出来ず大事故に繋がってしまうことがあると考えた。
A. ワークショップでは、消費者庁が出しているリコール情報のwebsite を見て「これはまずい」と思った事案として、「和田島産釜揚げちりめん 解凍」のリコール情報について調べました。リコール内容は商品のちりめんの中にフグの稚魚が混入していたというもので、混入していることに気づかずに口にしてしまいフグ毒による健康被害が起こる可能性があります。この商品はスーパーで販売されていたため、多くの人に健康被害が及んでしまう可能性があると考えました。また、このような事案が起こってしまった原因に販売前に製品の確認が不足していたことを挙げました。未然に防止する工夫としてちりめじゃこ以外の混入物が混ざっていないか点検を徹底するといった事を挙げました。 復習の内容として、消費者庁リコール情報サイトで家電製品のリコール情報を見たところやはりバッテリー系のリコールが多いなと感じました。バッテリー系のリコールのうち大半はモバイルバッテリーなのですがバッテリーだけではなくや充電して使用する冷蔵庫やマッサージ機などのリコールも見かけられました。リコールの内容としては、発煙や発火、火災の危険性があるといったものがほとんどで、掲載されている企業も様々でした。バッテリーの不具合は、ただ単に使い物にならなくなるだけならまだしも、発火の危険性があるという事で命に関わる事案なので業界全体で不具合が起こらないように設計方法や製品の改良を重ねる事が大事であると考えました。
A.(1)インド・ボパール殺虫剤事故というものがありました。これは、ユニオンカーバイト社が開発した殺虫剤である「セビン」の原料である、 毒性のあるイソシアン酸メチルが漏出したという事故です。アメリカの景気による会社の予算削減のため、全く修理されず人員も補充されないコントロールルームにいたスマン・デイは、バルブやパイプからの漏洩の報告が毎晩来ていました。ふと作業員の胸の焼ける感覚から、イソシアン酸メチルが漏れていると気づきました。イソシアン酸メチルが、 水と共に漏れ出ていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクを見てみると、バルブが全壊し、バルブの至る所からイソシアン酸メチルが噴出していたそうです。予算削減のため、かなり前から冷媒が抜かれてしまっていた冷却装置は動きませんでした。バラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡したそうです。 (2)チーム名は「メダカ」で、演題は「遺伝子組み換えメダカ」、共著者は和泉佳助さんを含む計5名ほどで行いました。発表の創作に果たした自分の役割は、リソースとデータ整理、執筆を行いました。私たちは、東工大が遺伝子組み換えされたメダカが環境中へ流出した事件について調べました。予見可能性としては、組み換え生物が環境中に流出することで、生態系のバランスを崩す可能性があるということが挙げられます。対策としては、研究室の入室者を制限することや組み換え生物であることをはっきりと明示すること、研究室内で情報共有することなどが挙げられました。また、マンネリ化の防止策として、遺伝子組み換え生物がもたらす環境への影響を、外来生物が日本にもたらしている影響と照らし合わせて説明したりすると良いと感じました。 また、リコールの未然防止に関する演習では、チーム名「後ろ」、演題は「リコールの例」、共著者は和泉佳助、小泉まい、菊地玲乃、齋藤里奈、川前勇斗でした。発表の創作に果たした自分の役割は、リソースとデータ整理を行いました。 ①ちりめんじゃこにフグの稚魚が混入した件、②水で膨らむ不思議なボールを子供が誤飲した件、③ホンダのエアバックの不具合の件、を取り上げました。 (3)イソシアン酸メチルが体に及ぼす影響について調べました。安衛法によると、毒性が非常に高く、0.４ppm程度を吸引、経口接種、接触した場合だけでも、咳や胸部疾患、呼吸困難、肺水腫を起こすそうです。
A.各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたっています。 避難訓練で、講義の前まで避難するための場所すら知らなかったのがいけないことであると思いました。さらに素早く行動することができると、本当に何かが起きた時に助かるのだと感じました。まずいと思う事案について、神戸物産が製造しているグミにソルビン酸が含まれていたことが挙げられます。ソルビン酸は他の食品添加物との組み合わせにより発がん性があるのでこの混入は気をつけなければならないと考えました。入る予定のないものがなぜ混入してしまったのかしっかり原因追求をし、品質管理を厳密に行うべきだと考えました。四日市ぜん息は、1960年代に四日市コンビナートから排出された二酸化硫黄による大気汚染によって引き起こされた公害病です。症状はせき、痰、気管支炎、気管支ぜんそくなどです。これを防ぐためには、技術者が事前に排出される物質の物性や危険性を調べ、それが環境や人体に悪い影響がある場合は事前に対策しなければならなかったと考えました。 インドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれないことがわかりました。事故はみんなが不幸になり、事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にすることが大事だとわかりました。研究室に配属されたのでそれを大切に日々を過ごしたいです。
A. （1）事故はマンネリ化と同調圧力の先に起こる。マンネリ化とは慣れや気づきがないことによって警戒心が薄れ陳腐化することである。また、同調圧力は目に見えないが存在する圧力であり、自分の意見を主張できない者にとっては大きく働く。１９８４年インド・ボパール殺虫剤事故では、事故が起きても対処する術が機能しなかった。資金がないため、機能しないまでに点検していなかった。仕事を失えば路頭に迷う弱い立場の作業員たちを利用して、安全面について口封じをし、問題が無いように装い経営を進めていた。仕事と安全を天秤に掛けたとき、必ず安全が重くなければならない。 （2）学んだ専門知識を活かすには？、チーム後ろ、加藤星、和泉佳助、川前勇斗、齋藤里奈、小泉まい、菊地玲乃、Investigation, Writing-Review & Editing 東工大 遺伝子組み換え生物（メダカ）を流出した。予見可能性：生態系のバランスが崩れる 対策：入室者制限、生物情報を明示し施設内の人に情報共有、メダカが流出するような排水溝は設置しない。 （３）予見可能性がわかっているなら、事態が起こる前に対策をしることが大切である。事態が起きた後なら、気づいていなかった予見可能性を考え、対処することが大切である。他グループの発表から製造品そのものの安全性だけでなく、人の手によって故意に悪用される場合についても考慮しなければならないと考えた。
A.まずいと思う事案として、「タカタ製のエアバッグ」について取り上げました。 選んだ理由としては、ニュースで見て印象的であったことや、多くの車種に設置されており、身近に感じたからです。 この問題は、2004年以降、硝酸アンモニウムを使用した高田生エアバッグのガス発生装置（インフレータ）が異常破裂し、金属片が飛散する不具合が発生したというものでした。この事故は、日本国内では8件発生したという報告があります。死者が出ていないことが不幸中の幸いだと感じました。しかし、全世界に目を向けると、米国やマレーシアで死者が出ており、少なくとも18名が亡くなっているということが明らかになっています。このような事故が発生したことで、2008年以降、米国では累計4,200万台以上、全世界では累計8,100万台以上がリコールの対象となりました。日本国内では、2009年以降自動車メーカー等24社から134件のリコールが実施されており、累計1,883万台が対象となっています。 ここで、エアバッグ・インフレータの作動原理について触れると、コンピュータがエアバッグを膨らませる必要があると判定すると、インフレータ（ガス発生装置）に着火され、燃焼による化学反応でガスが発生し、エアバッグが膨らむという原理になります。乗員の突進エネルギーを受け止めるシートベルトがロックされてもまだ前のめり量が大きいと判断されるとエアバッグに作動命令が飛ぶとの事でした。 このような事故を未然に防ぐためにも防止策として、安全に準拠したガスを利用することが挙げられます。
A.（１）再話 インド・ボパール殺虫剤事故。殺虫剤の工場が経費削減のため、保安にかける予算を減らしたせいで毒の流出に対応できなかった。あたりの民家に住む人々は築くまもなく死んでしまった。たとえば、この事件を安く防ごうと思ったら、なにか事故があったときに、市民に避難指示を出すようにすればよい。しかし、住民が納得しないだろう。 コストとリスクを冷静に天秤にかけることは難しい。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 テーマ＝リコールを防ごう メンバー：藁科孝太＝概念化（調査対象のアイデアを調べた。）、共著＝駒林郁哉、田澤駿輔、 茶のしずくについて調べた。食品表示法違反によりリコールされた。石鹸は三年形状が持たないと、消費期限がある。しかし、この商品は消費期限の印字がなかった。また、この商品は過去に、加水分解小麦を使用し、アレルギー事故を起こしている。 （３）復習の内容 研整理・整頓をし、作業環境の清潔さと整頓が事故を予防する。無知・未熟な状態での作業を避け、ノートに必要な情報を記載することで、知識の不足によるリスクを最小限に抑える。 協力体制も重視し、一人での作業を避け、挨拶を徹底することで、メンバー同士の連携を図る。さらに、装置、器具、毒物、危険物、ガスについての理解を深め、慣れは禁物とすることで、作業中の注意散漫を回避する。 これらの安全対策を徹底的に実践し、研究室での事故やミスをゼロに近づけ、安全な作業環境の確立を目指す。
A.(1)インド・ボパール殺虫剤事件のような、製品の不備を見て見ぬふりをすることで大規模な被害を防ぐ方法について考えた。 (2)リコールを未然に防ごう グループ名：クレープケーキ 発表者：滋野玲音、富樫聖斗 不二家の「クレープケーキ」のアレルギー表示漏れを選んだ。 理由は、アレルギー内容を知らずに客が口にしてしまい、 アレルギーを発症する可能性があるから。 また予見できなかった理由として、普段の流れ作業がマンネリ化し、 周りの再確認も疎かだったと考えられた。 (3)他のリコールが絡んだ事件について調べた。 三菱リコール隠しについて取り上げる。 これは三菱自動車が1977年から23年にわたり、約45万台近くの乗用車のリコールに繋がる重要不具合情報を運輸省(現国土交通省)へ報告せず車内で隠ぺいしていたことが、匿名の内部告発によって判明した事件である。 一連のリコール隠しによって、ブレーキ欠陥による事故が発生し、当時の社長の河添克彦は辞任し、警視庁交通捜査課は道路運送者両法違反で三菱自動車本社や岡崎工場などを家宅捜索した。 このような商品のリコールが絡んだ事件は個人ではなく、会社全体で隠そうとしている傾向があると感じた。そのため、個人が異変を感じても上からの圧力や、報復をされるかもしれないという不安や恐怖によって、告発する勇気あるものが現れず、なかなか明らかにならないのかもしれないとも感じた。
A.【講義の再話】 人間は怠け者、作業化してしまう、マンネリ化は初心者よりも経験者に多い、そして気づけない、そのチャンスがない、事故が起きてから気づくようになる、事故を起こさないことは誰にも褒めてもらえず起きた際に叱られる理不尽さ。 インド・ボパール殺虫剤事故、ユニオンカーバイト社のセビンという殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した、予算削減のためにあまり点検のされていない工場によって事故は発生し多くの人が亡くなった、映画『祈りの雨』より リコールは日常茶飯事、ただ現実受け入れることが必要、起こった際にどうするか想定することも重要 【発表の要旨】 マンネリ化対策 ・場所を変える ・休憩を取る ・目標を設定する リコール事例 トヨタ自動車「ノア」など14車種19万6984台について、衝突被害軽減ブレーキおよび駐車支援システムの不具合 原因 ① 衝突被害軽減ブレーキにおいて、制御プログラムが不適切なため、駐停車している車列の側方を通過する際に、前方カメラとミリ波センサによる車両認識に差異が発生し、システムが停止することがある。そのため、システムが再起動する間、警告灯が点灯して衝突被害軽減ブレーキが作動しないおそれがある。 ② 自動命令型操舵機能であるアドバンストパークにおいて、制御プログラムが不適切なため、駐車条件が整わない等により駐車支援を中止した場合に警告音が吹鳴しないことがある。そのため、保安基準第11条(かじ取り装置)に適合しないおそれがある。 避難訓練の改善点 事前に伝えないことによって緊迫感を与える。 事前に知っていると重大性を感じずだらけてしまうため。 【復習の内容】 事故やリコールは当然起こるものであり、その後の対応が必要
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A.(1)人間の力が遠く及ばない不思議な力が働いていることがある。工学などの技術を利用する際、事故などの危険は隣り合わせであり、最大限の努力をして防ぐべきである。しかし、そんな努力をしても事故が起きてしまった場合、それをバネとして前に進むことが重要である。各工場では、安全第一の標語を掲げ、生産能率よりも安全を優先させている。そのことによって、労働災害を阻止につとめながら生産活動を行うことが可能である。安全に対応するにあたって、安全の基本である項目、緊急時の対応、実験廃棄物の処理の仕方などの知識が必要となる。「知らなかった」ことによって事故を引き起こす前に、日ごろからのコミュニケーションをかかさないことが大切である。 (2)アンカー・ジャパン株式会社の携帯型電気冷蔵(充電式)を取り上げた。理由として、バッテリーの不具合による重大な事故が発生しており、一部の製品で同様の事故が引き起こされる可能性があるためである。アンカーの製品は知名度があるため、信頼度が高いと思われていた。しかし、充電末の製品のリコールが多くいきなり爆発するかもしれないという恐怖が隣り合わせである。 (3)安全を意識した行動は技術者にとって必要不可欠である。しかし、「マンネリ」はそのような活動を阻止してしまう大きな要因である。安全衛生行動がマンネリ化することで、訓練などが形だけになってしまい、いざという時に正しく行動できない可能性がある。そのようなことを防ぐためにも、マンネリ化を、防ぐ方法を考えながら安全衛生行動を行うべきである。
A.私たちはよく企業の事故や不良品のニュースを目にします。異物混入であったり、人が機械に巻き込まれる、機械が爆発するなどのニュースを見て、事前に防ぐことはできなかったのか、と考えると思います。インド・ボパールの殺虫剤事故ではそれを強く感じます。この事故は、ユニオンカーバイド社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事件です。ニクソンショックにより世界に進出していたアメリカの企業は財政難に苦しみ、激しい経費削減に追われていました。インド人の労働者、スマン・デイは工場のパイプからの漏洩報告などは毎晩のように聞いていました。直すのに経費を充てるよう上層部に訴えましたが、働き続けたいならば黙っているよう言われ、解雇されるよりはましと見て見ぬふりを続けていました。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたスマン・デイは現場に急ぎましたが、安全弁はすでにだめになっており冷却装置も使い物になりませんでした。もう事故を防ぐ手立てはなく、逃げるしかありませんでした。スマン・デイは助かりましたが、工場付近の住人のうち2500人は死亡しました。冷却装置が使えていたら、フレアタワーが動いていたら、、。なんとか事故は防げていたかもしれません。 演題：リコール、グループ名：忘れました 共著者名：大間知美海、滝口愛華、村井美明 役割：データ整理 私たちは株式会社C&CのiROOMスチームアイロンを例として挙げました。まずい点としては、スチームの漏れや火災の可能性があったこと、日用品安全法の基準を満たしていなかったことを挙げました。この株式会社C&Cは2019年に設立したばかりに加えて従業員も40人と少ないことから、安全管理が確立しておらず管理体制の甘さがあったことが予見可能性の低さの原因であると考えました。 復習として、最近ニュースになった自動車会社ダイハツの不正について詳しく調べました。ダイハツは軽自動車の開発で多数の不正が発覚しました。不正が見つかった形式認証業務は、保安基準の適合性などについて国土交通省の審査を受けるためのものであり、国を欺いたこととなります。ダイハツは25項目もの試験で不正を行っていたとのことであり、トヨタ、スバル、マツダへOEM提供を行っていたことから自動車産業全体に大きな損害を与えたことと推測されます。
A.(1)安全と品質管理における事故と不良品の原因についての講義内容でした。安全第一で、最前の品質管理を行う下で不良品の発生や事故は起こってしまうことがあります。 (2)リコール実施の理由は当該製品の配線レコードが首振り時に引っ張られ、断線するとでショートし、火災に至る重大製品事故が発生しているため。人体に影響を及ぼす可能性があるから。 首振り検証を十分に行えていなかった (3)学んだ専門知識を活かすという観点で、公害の原因を考えました。公害が起きてしまう原因のひとつとして、前例に従って廃液を川に流してしまったことがあげられます。前例を疑うことをしなければ改善がされないため繰り返す恐れがあります。廃液を分けて処分すること、水道に流していいものかどうかはどの試薬が入っているかを考慮して技術者がわけて処分するべきです。リコールを防ぐという観点で、乗用車（メルセデス・ベンツ S400d 4MATIC、ほか4車種） - 修理の案件を読みました。トランクルーム内のアース配線において、製造時の締め付け作業が不適切なため、インシュレータが噛み込んだ状態でスタッドボルトに締め付けられているものがあります。そのため、使用過程で緩みが発生して断線が生じ、横滑り防止装置(ESP)の作動が停止することがあります。また、緩みにより電気抵抗が増加して発熱することで周囲の部品が溶損し、最悪の場合、火災に至るおそれがあります。 避難訓練の改善点に関しては、各自で見てみて考えるという活動で、これは実際にそのような状況になったことを想定して実践する活動では無いため、実際に起きてしまった場合に柔軟に対応することが出来ません。全員参加で実際に事故が起こってしまった際に対応するべきことを実践しながら確認し、備えるべきだと考えます。
A.（１）今回の授業では安全と品質管理ー事故と不良品の原因ーについて講義を受けた。危険物を扱っている会社は営業利益よりもはるかに大切になってくるのがしっかりとした安全対策が取られているかに尽きると考える。そんななかおきたのがインド・ボパール殺虫剤事故である。この事故の背景として財政不振による安全装置の不整備があげられる。先ほども説明したように責任者が会社の営業以前にしっかりとした安全対策を施さなければならない。そんな中起きたのがこの事故であり、未然に防げたもので一つの人災といっても過言ではない。たとえ、人員不足であろうと、今回のような財政不振であろうと。 （２）今回のワークショップではリコール対象となった製品についてより深く議論した。挙げられたのはトヨタグループにおいてハイエースやランドクルーザーといった有名車種計10種がリコールの対象になったものである。事象はエンジンモーターの安全基準検査が正しく行われていなかったことであり、原因は工期を間に合わせるためにその工程を省いたことにあり、絶対にあってはならないことである。車業界のリコールは過去に何度もありそのたびに業務を改善するよう求められてきた。この体制は長年変わっていないため、なんとかして信頼信用を得ていかなければならない。 （３）これを変えていく方法として私が考えるのは1か所1か所のチェック人数を増やす。これに尽きると考える。やるしかない。
A.（1）会社に入ったとする場合予算の削減は利益に直接繋がるためとても大切だが、人の命が関わるような機械や薬品を散り扱っている場所についての修理など整備などはしっかりと行うことが大切である。もしそれが壊れていた場合人の命がなくなってしまう可能性が多いにあるためである。過去に起こったスマン・デイのような事故については自分たちは絶対に防がなければいけない。 （2）今回自分たちは、ボーズ、オーディオ機器を選択した。理由は、長時間の使用により、発火現象が起こっているためである。これは、製品の問題による会社の損失や信用問題などだけではなく、このオーディオ機器を使ってしまった使用者の命にも関わるため、長時間の使用ができるかなどさらなる検証が必要であると考える。 （3）四日市ぜんそくについて調べた。原因物質などを調べるときに専門知識が活かせると考える。専門知識が陳腐化やマンネリ化しないようにするには、日々新しい知識を取り入れることを念頭に置くことが大事だと考える。 ボーズ、オーディオ機器を選択した。今回選んだ理由としては、長時間の使用により、発火現象が起こっているためである。これは、製品の問題だけでなく会社の損失や信用問題だけではなく使用者の命にも関わるため、長時間の使用ができるかなどさらなる検証が必要であると考える。 避難訓練についての連絡をより大々的にすることでより、参加者を増やすのが良いのではないかと思う。
A.ハインリッヒの法則について学んだ。ハインリッヒの法則とは重傷事故が1件あったならば、その事故の裏には軽傷事故が29件と怪我などに至らない「ヒヤリ・ハット」が300件あるという法則である。また、化学薬品に関連する事故は大きな災害を起こしうることを学習した。この例としてインドのボパールでの工場事故では50万人以上の人が負傷し、4000人近くの人が亡くなり、8000人以上が事故関連の病気によって亡くなった。この事故の原因は保守作業などを怠ったことによってイソシアン酸メチルが漏出したことだった。このような重大事故を起こさないために、普段から緊張感をもって作業を行い、設備の不備を見逃さずに対処することが必要だと思った。生き物の本質は怠け者であるので、楽な方に流されてしまいがちだが、人命がかかる場合もあるので、安全性については特に声を上げ続ける必要がある。 グループ名は「Mr.CB]、グループ人員は森谷僚介、村松希海、村岡祟弘、高村海斗、北辻永久だった。ワークショップとして、専門知識を生かした予見可能性について議論した。概念化・調査・データ整理を主に行った。グループワークでは福島第1原子力発電所の原発事故の予見可能性について話し合った。原発事故では事前の想定を超える地震や津波によって、原子力設備の一部が損傷し、炉心の冷却が十分にできなくなり爆発を起こして大量の放射性物質がまき散らされてしまった。私たちはこの事故について予見できたのではないかと考えた。日本は4つのプレートの上にある島国であり、昔から大きな地震や津波に見舞われてきた。このことから、想定を超えることは起こり得ることであると考えたからだ。 「リコールを防ぐためには」という課題のテーマとしてタカタのエアバックについての問題について調べた。タカタのエアバックは当時世界2位のシェアを誇っていたが、リコールによって倒産してしまったという。タカタのエアバックは2004年以降、硝酸アンモニウムを使用したエアバックのガス発生装置が異常爆発して金属片が飛散する不具合が発生していた。これによって怪我などをした事故がおよそ200件、死者が少なくとも16人いたことが明らかになり、8100万台以上がリコールされた。このことから、さまざまな環境にさらされる自動車の安全装置には過剰なくらいの試験とそれによるフィードバックを反映したものを採用する必要があると考えた。
A.(1) インド・ボパール殺虫剤事故を例に安全と品質管理について学習した。 (2) 【チーム名】 【共著者名】 21512054 甲原澄怜 21512101 上野帆乃夏 【発表内容】 アルテリア キャニオリング用ハーネス アタッチメントが開放して、高所から落下 →生命に関わる事態が生じるおそれあり 急なことで使用者が事故を防ぐことができない 作る上での検証・点検が甘かった (3) 演習① 先週の議論では「森永ヒ素ミルク事件」を取り上げ、 1955年(昭和30年)6月から8月にかけて、西日本の各府県(岡山県、広島県、 京都府、大阪府、兵庫県など)において人工栄養児の間に原因不明の発熱、頑固な 下痢、汗疹様発疹、皮膚の異変などを主症状とした疾病が続発した。これは、1955年4月から8月の間に森永乳業株式会社徳島工場で生産された育児用粉乳の中に、大量のヒ素化合物が混入していたことが原因であった。ひ素は乳質安定剤として使用した「第二燐酸ソーダ」に含まれており、粉乳中のヒ素化合物の濃度は乳児が飲めば急性ないしは慢性ひ素中毒を 引き起こす量であった。 という事案に対し、 ヒ素は有害性が高い物質として知られていたことや、この事件で問題となったのが育児用粉乳という限られた年齢対象の商品であったということから、ヒ素化合物の含有の有無や人工栄養児への影響が出る濃度などは事前に調べることができたのではないかと思った。 という感想を持った。 これは専門知識が活用されていないため、新たに専門知識を活用し議論した。 今回の事件では乳質安定剤として第二燐酸ソーダが使用されたとのことだったが、これは原料に鮮度の高い牛乳を用いれば使用する必要がなく、鮮度の落ちた牛乳を原料に使用するためであった。 これは、生産効率や価格のみを考えた生産戦略なのではないかと思った。技術者として以下に安定に安く製品をつくるかというところに縛られてはならないと思った。 また、陳腐化やマンネリ化を防ぐためには、身の回りの模様替えをしてみたり、使う道具や移動手段等を違うものにしてみたり、リフレッシュ期間を設けたり、いつもと少し違うことをしてみることや新しいことを取り入れてみることがいいと思った。 演習② まずいと思う事案として、ヤマハ発動機・ブリヂストンサイクル・豊田TRIKE・あさひ「電動アシスト自転車用バッテリー」 を選んだ。 選んだ理由は、販売期間が2016年8月?2022年3月、 合計台数が305,660個と期間が長く台数が多いことだ。 また、電池パックの不具合による発火は大規模な火災や死亡事故を起こしかねない。 新品製品の発火テストだけでなく、材料の劣化の具合や劣化時の発火性についてまでしっかりとテストした上で製品を販売する必要があると思った。 演習③ 現在小中学校などで行われている避難訓練は、先生方や放送の指示を受け、指定の場所に避難し、全員の到着までにかかった時間で評価するというタイムアタックのようなものである。だが、実際に災害が起こった場合、先生方が指示できる状況か、全校放送が行き届く状況かもわからないため、生徒自身が自分で考えて安全に避難する必要がある。また、時間での評価は適切でなく、本当に評価すべきは避難する過程の行動であると考える。
A.（1） 事故の原因において、無知・未熟はもちろんのこと慣れもその最たる例となっている。特に無知未熟と慣れが組み合わさった場合、事故が発生するまでその危険性に気がつくことができないので大変危険である。この一度の事故で命を失ってしまうこと、失わせてしまうこともあり得るのでこれは絶対に避けるべきである。そのために我々は正しい知識を身につけること、毎度作業の確認を作業にいれ流れでやるのではなく考えて行うことが重要である。この作業にはマンネリ化を防ぐ目的があるが、この作業自体がマンネリ化することを防ぐために脳を使うことと作業工程自体を見直して変更がないとしても考えを通してみることが事故を防ぐ大きな効果を持っている。 （2） 概念化 駒林郁哉 藁科孝太 武井勇樹 田澤駿輔 今回は石けんの茶のしずくの食品表示法違反を選んだ。内容は、石けんに加水分解小麦粉を使用していたために使用者約2000名に小麦アレルギーを発症させたことである。小麦はアレルゲン物質としてはとても有名であるためどのような形であれ使用したなら警告等を表示したなら今回の事件は防ぐことができたと考える。また、あまり聞くことのないアレルゲン物質も同様の対応をしなくてはならないことは言うまでもない。 （3） 事故は慣れの中にこそ紛れているということが今回の授業の重要なポイントだと感じた。なれているときにこそ今行っている作業の意味を考え直してみる必要がある。またひやりとしたような経験をヒヤリハットとして告発することも集団全体での事故を減らすことに対して大変有効である。
A.１．ユニオンカーバイト社という会社は、セビンと呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）を製造していた。当時のアメリカはベトナム戦争の戦費で財政難に陥っていた。それによりニクソンショックが起き、とても厳しい経費削減が求められるようになってしまっていた。よって予算削減のために修理されないコントロールルームでバルブやパイプからの漏洩は日常茶飯事であった。また人員削減として保守作業員がいなくなり、専門でない会社員が担当していた。しかしそこで事件は起きた。その殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出したのだ。それに気づいたのは胸焼けを感じたからだ、センサーは故障したまま機能していなく、感覚に頼るだけになってしまった。イソシアン酸メチルのタンク向かうと、混ぜてはいけない水と一緒に漏洩おり、安全弁は故障しており、足場には亀裂、バルブはすべて故障し、イソシアン酸メチルが吹き出していた。ありとあらゆる安全装置が予算削減のために故障しており、もうどうすることもできなくなっており、逃げるしかなかった。時代の流れによって起こってしまった悲惨な事件だが、このことから安全対策がしっかりなされいく世の中へ変わっていった。 ２．電化製品を事案として選んだ。リコールされた例として、電気掃除機、送風機、携帯式冷蔵庫などがありそれぞれ火災の発生や異臭によるものであった。 ３．イソシアン酸メチルは非常に毒性が強く、0.4 ppm 程度を吸引、経口摂取、または接触した場合、咳、胸部疾患、呼吸困難、喘息などの症状が発症し、眼・鼻・喉・皮膚に損傷を受ける。21 ppm 以上の高濃度にさらされた場合、数時間後に肺水腫、肺気腫、肺出血、気管支炎などが起こる可能性があり、死に至る場合もある。
A.(１)インド・ボパール殺虫剤事故を基にした映画『祈りの雨』の予告を鑑賞した。内容は、『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出し、その工場があったバラックに住む人のうち、2500人が目覚める前に死亡したというものだ。漏れていると気づいたのは従業員の胸やけする感覚だった。しかし、「仕事が欲しけりゃ、黙っていろ」と上からの圧力により製造を続行した。ついに事故は起こり、冷却装置を稼働させたが予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていて動かず、そのほかの装置も動かなかった。最後にウォーターカーテンを稼働したが、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力で、結果多くの犠牲がでた。 (２) 学んだ専門知識を活かすには？ グループ名：メダカ メンバー：滝口愛華、大間知美海、村井美明、その他二名 私は予見可能性と結果回避義務の議論の例として「遺伝子組換えメダカの学外持ち出し」を選んだ。東京工業大学では遺伝子組み換えメダカを飼育しているが、一般環境中に持ち出され、販売されていたことがわかった。 予見可能性はあったと考える。東工大では入退室管理などの対策が取られており、誰が持ち出したのか記録に残っているはずだからだ。 結果回避義務として、持ち出してはならないメダカの情報共有、入退室する人を制限する、監視カメラの設置などが考えられる。 技術者にできることとして、自然界にいない生物を放ってしまうことがどれだけの危険性があるのか理解し、情報の共有を怠らないということが大切だと考える。 (３) 雇われたものは雇い主の指示に従っておけば責任を逃れることができるのかもしれないが、罪悪感は無くならないと考える。また、一人で不正を暴こうとするのではなく、従業員全員が一致団結して主張することで自分だけがクビにされるという状況は避けられるのではないかと思った。
A.(1)とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。ホウレンソウより、ザッソウを。 チンゲンサイ は控えめに。 安全の基本：整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態でで作業しない、一人でやらない、装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解、慣れは禁物。 (2)ワークショップ課題は以下の通りです。 タカタ製エアバッグを選んだ。 選んだ理由:ニュースでみて印象的だった。多くの車種に設置されており、身近だったから。 リコールの要因:コスト削減のために、エアバッグの作動に適さないガス(具体的には硝酸アンモニウムがベースであったため、転移によって膨張する)を使用していたため、異常膨張し、破裂した。また、それによる死者も出た。 防止策:安全に準処したガスを利用する。 (3)復習は、インド・ボパール殺虫剤事故について学んだ時、「会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。」というのを見て、いくら予算削減するためとはいえ、安全が保障されないのは良くないと感じた。なので、どのように予算削減をすれば、事故を起こさずに安全に作業できるのか考えた。また、その事故のおかげで日本で、リチウムイオン電池の開発が行われたのを聞き、他にそのように開発された製品がないのかを調べた。
A.(1) 授業でインド・ボパール殺虫剤事故についての紹介を聞いた。ユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である、毒性の急シアン酸メチルが漏出した。イソシアン酸目率が漏れていることに気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだったという。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水と一緒に漏れていることに気づいた。人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。インドボパールの自己がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない。これは事故をおこせと言っているわけではないが、事故を起こさないことが一番である。最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねにい前に進むしかないと感じた。 (2) 事故や、リコールは、未然に防ぐのが一番よい。未然に防がれているのが、当たり前の日常なので、褒められることはない。商品がリコールに至ることは、なぜ予見できなかったのか推測し、自分が技術者になったつもりで未然に防止するための工夫について考察した。ヤマハ発動機株式会社を選んだ。ハンドルロック「一発二錠」を搭載した発電アシスト自動車ハンドルロックのケースの破損などが原因で鍵が誤作動し、走行時にハンドル操作が出来なくなる恐れがある。走行中ハンドルロックし、店頭、負傷する事故が発生。場所や状況によっは車や歩行者をまきこむ命に関わる事故になってしまう。何度も検証を繰り返し、誤作動しないことを確かめる必要がある。 (3) 安全第一である。事故を起こして怪我をした人が最初に謝る。事故はみんなが不幸になる。事故の原因の知らなかったをなくすためにも日頃のコミニケーションを大切にするようにこれから気を付けた。
A.(1)ヒューマンエラーは、人間が行う作業や活動において発生する誤りやミスのことを指す。これは、個人の認識、判断、行動の過誤に起因する場合があります。ヒューマンエラーは、機械やシステムの設計や運用、組織の管理など、さまざまな要因によって引き起こされることがある。認知ミスや判断ミスは無知や未熟などにより、初心者に多い。逆に行動ミスはマンネリ化などにより起こるため、ベテランに多い。 (2)知識のマンネリ化を防ぐためにはより多くの人と話し合うことで様々な視点からの考えを聞いてみることが必要だと話し合った。次にまずいと思った事案として電動アシスト自転車のリコール情報を調べた。ハンドルロックのケースの破損などが原因で錠が誤作動し、走行時にハンドル操作ができなくなる恐れがある。実際にハンドルロックして転送・負傷する事故が発生した。何度も検証を繰り返し、誤作動しないことを確かめる必要がある。 (3)復習としてハインリッヒの１：２９：３００の法則について調べた。ハインリッヒの法則は、労働災害の原因に関する統計データに基づいており、以下の比率を示している。1つの重傷事故が発生するには、29件の軽傷事故が発生する。1つの死亡事故が発生するには、300件の軽傷事故が発生する。つまり、軽傷事故や近似事故が多数発生する中で、重傷事故や死亡事故が発生するという法則です。この法則は、事故の深層原因や背後にある要因を理解する上での参考となる一方で、あくまで統計的な法則であり、すべての事例に当てはまるわけではない。そのため、労働安全の向上や事故予防のためには、単純な数値だけでなく、事故の根本原因やリスク管理の観点から総合的なアプローチが必要である。
A.
A.講義の再話 インド、ボパール工場でイソシアン酸メチルが漏れたことで、3000人以上の死者を出したボパール化学工場事故があった。安全装置を稼働させようとしたが、予算削減のために装置が動かなかった。安全と品質管理を怠ったために、このような事故が起こった。安全に関することにハインリッヒの法則がある。これは、同じ人間が330件の災害を起こしたとき、1件の重大災害と29件の軽傷、300件のヒヤリハットに該当するジアンが起こることである。 発表の要旨 グループ名：クレープケーキ 共著者名：滋野玲音 前回は足尾銅山鉱毒事件を選び、知識のマンネリ化を防ぐために、適度に復習することが大切であると考えた。 リコールの例として、不二家のクレープケーキがある。アレルギー表示もれで回収され、予見できなかった理由は書き忘れであると考えた。 復習の内容 前回は足尾銅山鉱毒事件を選んだ。 予見可能性として挙げられるのは、過剰な伐採による森林の荒廃および農作物の枯死である。結果の回避義務は、人間が恣意的に採掘していることを自覚すること、鉱物の組成を調べることである。 マンネリ化を防ぐために、適度に復習することが大切であると考えた。 まずいと思う事案として加工食品を選んだ。 選んだ理由として、加工食品でリコールが多い原因の一つはアレルゲン情報の誤りであり、アレルギー症状を発症させる恐れがあるから。 商品ごとの成分に関する情報を徹底的に管理するべきだと考えた。 避難場所である広場は職員、学生が避難するために十分な広さであると思ったが、災害が雨天時であった場合、記念館内に全員が入ることは難しいと感じたため、記念館内に大きなテントが必要であると考えた。
A. 第五回の講義では安全と品質管理について考えます。技術者や研究開発者は、その道のプロであることがほとんどです。したがって、危険性があるものは、察知することができます。しかし、過去には仕事を得るためには告発することができなかったこともあります。これも、倫理に関する大きな問題だと思います。もし私達がこのような状況に置かれたとき、どうすれば良いのでしょうか。己を守るのか、安全性、品質管理を徹底するためにクビを覚悟でもの申すか。もちろん、事故を起こせということはありません。事故は起きない、起こさせないことが一番です。それでも、最大限の努力をしても起きてしまったら、それを元に前に進むしかありません。難しい問題ではありますが、しっかりと考えたいと思います。 グループワーク発表では、グループ名「√イタイイタイタカシ」、メンバー「佐々木秀人、平野一真、伊藤蓮、神田燦汰」で、前回の復習かつマンネリ化対策について議論しました。カドミウムが川水や農地を汚染し、人々に大きな影響を及ぼした事件で、研究者による安全性の確認が大切であると感じさせたものです。しかし、そのような対策は陳腐化、マンネリ化してしまうので、定期的に呼びかけや緊急対策用の訓練を行うことがマンネリ化対策につながると考えます。また、リコールを未然に防ぐための対策も考えました。実例をあげて考え、安全対策に繋がる意識を持ちました。 五回目の授業で学んだことは、マンネリ化が一番の敵であるということです。どんなに徹底したつもりでも、なれてくると形だけ、実施しているだけ、ということが起きてしまいます。これをなくすためにも努力が必要だということです。また、難しい問題ではありますが、技術者としての倫理をしっかりもち、安全第一、品質管理をしっかり行いたいと思います。
A.（１)講義内容の再話 皆さんはインド・ボパール殺虫剤事故を知っていますか？ 手を挙げてくださった方ありがとう。しかしあまり手が挙がらなかったから説明しましょう。この事故はユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出し周辺の人々を多量に殺めてしまった事故であります。 この事故の要因の一つとしては企業のコストカット政策により安全管理が不十分化していた事そして安全管理のための各設備が整備不十分で機能しなかったことにさらに管理者責任者に当たる方々のずさんな管理そして逃走などが原因であるといわれています。 皆さんなら責任者、管理者、現場員として働いていたならみなさんはどう行動していますか？そう今の状態の皆さんなら逃げずに対応するというでしょう。しかし本当にできるでしょうか？皆さんよく考えてください。あなた方が将来直面しうる可能性は一般の人々よりも高いと言えるからこそです。技術倫理による停滞、制限ではなく一人の技術者倫理による発展を再考する契機としてください。 （２）ワークショップの課題の発表趣旨 演題：①消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選択し、なぜまずいと思ったのか、理由について議論しその商品がリコールに至ることを、なぜ予見できなかったのか推測し、自分達が技術者になったつもりで未然に防止するための工夫について考察せよ。 ②前回、議論したテーマから、ひとつ選びなおし専門知識が活用されているかどうか検証し、 専門知識を活用した新鮮な議論に再構築せよ、また専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策を論じよ。 グループ名：なし（すみません記載しておりませんでした） 共同著者：藁科、駒林、田澤、出澤、高橋、武井 自信の役割：Investigation ワークショップの課題及び発表趣旨： ①リコール製品として食品製品を選択した。 今回選択した製品名は”茶のしずく”と呼ばれる加工食品であり、リコール理由は賞味期限の表示欠落である。選択した理由として賞味期限の表示が欠損していることから、期限切れによる食中毒のリスクが高まる可能性があったために選択した。またこの企業は以前にもリコール商品を出していることから、この商品であるだけではなく企業としての面も考慮し選択した。予見できなかった理由としては、製造ラインの整備不良、製品チェック不足が考えられる。未然に防止する対策としては、製品チェックのダブルチェック化、工場移転などの導入案、改善案が班内で挙がった。 ②前回私たちの班で取り扱ったテーマからチェルノブイリ原子力発電所の事故に関して選択した。専門知識やスキルが陳腐化、マンネリ化しないようにするための方策として以下のような意見が上がった。・定期的な有識責任者の交代・外部機関による不定期の監査・流動的な人員配属 発表対象は主に①が対象であり、発表の趣旨としては私たちがこの具体例を選択した理由およびなぜこの対策案に至ったかに関して理解していただくことを目的とし準備を行いました。特に以前にも同様の事が起きていることからより抜本的な改善の必要性に関して話す準備を行った。 （３）復習の内容 リコールに対する罰則に関して興味を抱き調査を行った。調査結果として食品における罰則規定では食品等に関わる事業者がリコール情報を届出せず、又は虚偽の報告をした場合には、罰則（50万円以下の罰金）自動車では、虚偽申告、リコールの届出義務違反、リコールの命令に従わない場合は、懲役1年以下、罰金300万円以下、法人罰金2億円以下の罰則が科せられることが確認されたがもう少し罰則、基準を明確化すべきだと私は調べた範囲の情報からと考えを抱いた。 また、講義後に行われた避難訓練において直接先生と何名かの生徒を交えて意見交流を行いました。
A.（１）事故と不良品の原因について学びました。インド・ボパール殺虫剤事件とは、インド中部ボパールにあった米化学企業ユニオン・カーバイドの子会社の殺虫剤製造工場から猛毒のイソシアン酸メチルが大量に流出しました。事故直後に約3000人が死亡し、現在までに死者は2万人を超え、約60万人が後遺症に苦しむことになってしまった事件です。人間の力が遠く及ばないところで不思議な力が働いていることがあります。この事件がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は開発されなかったかもしれません。事故は起こさないのが1番ですが、最大限の努力をしても起きてしまった時は、それをバネに前に進むしかありません。大学でも、安全第一を徹底し、危機管理マニュアルなどで防げる事故を未然に防ぐことを徹底しています。 （２）消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品としてアンカー・ジャパン株式会社の携帯型電気冷蔵庫（充電式）を選びました。消費者庁のリコール製品を調べると、充電器系のリコールが多いことがわかりました。爆発や、急な発火が起こると、購入者の命に関わる事故に繋がる危険が高くなるので、これは危険だと思いました。 （３）アンカー・ジャパン株式会社の携帯型電気冷蔵庫（充電式） リコール実施の理由： 当該製品に搭載されるバッテリーの不具合による重大製品事故が発生しており、一部製品で同様の事故に至る可能性があるため。 充電系の製品のリコールが多い、急に爆発されたら怖いから。
A.（1）インド・ボパール殺虫剤事故や、そこから学ぶ安全やヒューマンエラーなどについて考えた。 （2）①マンネリ化対策として、呼びかけをすること、または誰かに情報を伝えることがあげられた。このような方法でアウトプットを行えば知識も定着するのではと考えた。 ②リコールの対象となった製品としてハンドルロック式の自転車があげられた。誤作動でロックが作動し、走行中にハンドル操作が効かなくなり、命に関わる危険があると感じたため、まずいと思った。検証を繰り返して誤作動が確実に起きないかを確かめる必要がある。 ③山形大学の避難訓練に関して、実際に火災や地震が起きたと想定し、山形大学の多くの人員が一斉に避難すると考えると絶対に迅速に避難できないなと思った。まして、自分が今日まで避難場所を知らなかったように、避難場所を知らない人も多数いると思われるため混乱が多く生じると考える。学科別で避難訓練を行うなどして、その混乱を少しでも抑えるように努力した方がいいと思う。 （3）ヒューマンエラーについてどんな事例があるのか調べた。あがったのは、情報漏洩、発注・発送ミス、食品表示の誤表示・欠落、労災じこなどだ。これらは自分の身近にも起こりうるものである。対策としては、過去の事例をまとめ行動をマニュアル化するなどがあげられた。実際に自分が勤めているバイト先にはマニュアルがあり、熟読するようにいわれている。しかしそれでもミスはしょっちゅう起こる。ヒューマンエラーの改善よりも、ヒューマンエラーを起こした後の対応が大事なのではないかと思った。
A.（1）インド・ボパール殺虫剤事故というものがある。インドの工場で、殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。当時のアメリカはベトナム戦争での膨らむ戦費で財政難に苦しんでいた。 ドルは変動相場となり、アメリカの企業はとてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 スマン・デイは、会社の予算削減のため、コントロールルームやバルブやパイプの修理を全くと言っていいほどしなかった。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。自分が一時解雇されるのは避けたかった。しかも人員削減により、経験のない者も多くいた。あるとき、水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れていることにスマン・デイは気付き、冷却装置を稼働させようとしたが、予算削減のため冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。プラントのスクラバーも動かず、フレアタワーも動かなかった。自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは助かった。逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、２５００人が目覚める前に死亡した。 （2）演題：リコール製品 グループメンバー：吉田天音、島川真於、滝口裕也、?橋俊亮 役割：リコール製品を１つ選んだ リコール製品として、ニトリの電気こたつを選んだ。リコール実施の理由は、ヒーター固定樹脂の不良によりヒーター落下につながるおそれがあるからである。 （3）実際に自分がスマン・デイの立場だったら、まず修理や点検が行われていないことに対して申し出ると思う。おそらく始めは上司や同僚に相談するが、もし対応されなかった場合は、そのお仕事を辞めていると思う。日々の点検や確認が大事なことだと改めて思った。
A.(1)今回の講義では、インド・ボパール殺虫剤事故を例に、安全と品質管理について学んだ。インド・ボパール殺虫剤事故は、会社の予算削減のために機械などが何か月も修理されていなかったため、水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏出した。機械が壊れていたために、イソシアン酸メチルの漏出をとめることができなかった。そのため、2500人が目覚める前に死亡した。機械などが壊れていることに気づいていたが修理を行わなかったためこのような事故が起きた。このような事故が起きないようにするために、壊れているということに気づいたときにすぐに修理を行うべきであった。 (2)リコールを未然に防ぐ方法について議論を行った。私たちの班では、リコール製品の一つとして、AKASE株式会社の椅子(UC2チェア)を選んだ。後脚の接合箇所が離れてしまう不具合が発生しており、フレームから後脚が外れた場合、使用者が転倒する恐れがあるため、リコールを実施した。2011年に椅子の脚が折れて転倒し、後遺症が残った事故が起きた事例があるためこの椅子を選んだ。防止策としては、椅子を出荷する前に接合部の強度を確認する。 (3)11月2日に行われた避難訓練の改善点を考えた。避難場所に行くまでの通路が狭いと思った。実際に災害が起こったときに一斉に避難をすると、通路が混雑してしまい、転倒などの二次災害が起きてしまう可能性がある。このことから、避難場所までのルートを変更し、広い通路を通るようにするという改善が必要であると考えた。
A.1 インドで起きたポバール殺虫剤事故について学んだ。ユニオンカーバイド社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。当時アメリカはベトナム戦争の影響で財政難であり、ニクソンショックが起きた。その影響で世界に進出したアメリカの企業は経費削減を行わざるを得なくなったため、ユニオンカーバイド社は経費削減のためにコントロールルームやその他設備等の修理を行わず、また作業員も自分の保身のために黙認している状況であったため、水と混ざってはいけないイソシアン酸メタルが流出し多大な被害を残した。 2 リコールとしてよくない事案だと考えたのは『ちりめんに混入した稚魚のフグ』についてです。その理由は、フグには毒が含まれているためです。予見できなかった理由は稚魚の数が多かったからであると考えます。対策としてはパックに詰める前に確認作業を行うことや、目視の人数を増やし、センサーによる危険物排除のシステムを導入することが挙げられます。 3 世界で起きた他の化学の事故について調べた。フリッスボローの化学プラント爆発事故について調べた。 1974年にイギリスのフリックスボローの化学工場でTNT爆薬15トンに相当する爆発が起き、死者28人と負傷者89人を出した。 原因としては技術者が反応器の管が必要な応力に耐えられるかどうかの検査をしておらず、漏れ出したスプレーに静電気などの火花が散り 爆発が起きたと考えられている。
A. 工場において、機械の品質と安全の管理は怠ってはいけない。不備があれば大きな事故になりかねないからだ。しかし、工場内の設備の品質、安全を怠ってしまったがために起きた大きな事故がある。それは、ユニオンカーバイトのインディア社によるイソシアン酸メチルの漏出事故である。この漏出事故は作業員の体調の違和感からはじまった。何故、被害が出るまで気づくことができなかったのか。このインディア社は財政難による経費削減のため、バルブやパイプの不備はもちろんのこと溶液の漏洩等も日常茶飯事であった。漏洩を感知するセンサーも故障しており、作業員の感覚が頼りであった。漏洩したイソシアン酸メチルは混ぜてはいけない水と一緒に漏れていた。漏洩に気づいた作業員は対処に向かったものの、安全弁や冷却装置は壊れており、自分が助かるためには逃げるしかなかった。 この事故は、常に工場の不備が多発していたことによる漏洩に対する危機感が薄れたことが原因だった。 知識やスキルのマンネリ化は、専門知識を活かせず技術者倫理違反になりかねない。また、新たに学んだ専門知識を活用し議論できなければ、それは技術者倫理ではなく、一般倫理となる。そこで、授業等で学んだ専門知識や、専門スキルがマンネリ化しない方法を考えた。 グループ名「ミイラ」、共著者名：田中ひかり 一戸 友花 Hani Umairah 役割：Visualization マンネリ化防止のための策として、授業時の環境を変えることが挙げられた。 学んだことがマンネリ化しないための方法について考えた。やはり、普段とは違う環境で取り組んだり、グループワークのメンバーを変えたりすることで記憶にも残りやすいのではないかと考えた。授業の場合は、環境を変化させるために教室を変えることは簡単ではないと思うため、その場で立って話し合ったり話し合いのタイミングで席を変えたり等でもマンネリ防止につながると考える。
A.・インド・ボパール殺虫剤事故について説明する。ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。 ・アンカージャパン株式会社の携帯型電気冷蔵庫を選んだ。バッテリーの不具合による重大事故発生のためリコールとなった。爆発による事故発生は被害が大きいため、非常に危険であると感じた。 ・ヒューマンエラーについて復習した。認知ミスは無知・無理解、誤認識によって起こり初心者に多い。判断ミスは未熟によって起こり、初心者に多い。行動ミスはスリップ、故意によって起こり、ベテランにおおい。
A.【授業の再話】 今回の講義では学生たちが前回の発表内容を元に追加の課題について考えた体験をもとにマンネリについて考えた。今回の出された課題は少し変わっていた部分があったが皆以前と同様のものを発表していた。ここでマンネリが起こっていることがわかる。 【発表の要旨】 資料作成係 チーム名 小林太陽は痛風持ち 小林 飯塚 横濱 小池 栗原 アスベスト マットや壁紙などで使用されており、アスベスト繊維は丈夫で変化しにくい性質のため、肺の組織内に長く滞留することとなり、肺の繊維化や癌の一種である肺がんや悪性中皮腫などの病気を引き起こした問題であった。予知可能性として物性で丈夫で変化しにくいというものであるのでそこの時点で人間に害があるかもしれないと考えることができたと思う。そのため、使用するものの物性などを予め調べ、考え得る最悪の場合を考えて使用した際の影響を見てく必要があると考える。また、技術者として使用するものの物性などを知った上で危険性を考えて普段から学んでいくことが重要だと考える。 マンネリしないようにするため同じ目線からいつも議論するのではなく、見方をかえちがった観点から物事を考えることが大事であり、研究室などの一つの場所にいないで旅行や違う分野、身分の人とコミュニケーションをとることで多角的視点から物事を捉え、議論できると思う。他にも目的、研究内容を一定時間で変えることでマンネリを防げると考えた。 資料作成係 チーム名 サーキュレーター 横濱 中島 栗原 サーキュレーターを選んだ。サーキュレーターの配線コードが首振り時に引っ張られて断線することでショートし、火災に至る事件が起きていたことにより、リコールされた。サーキュレーターは会社などや家のデスクなどでよく使われていて首振りは誰もが使う機能なのでまずいと考えた。未然に防ぐために配線コードを補強してするや仮に配線コードが切れてしまった時に自動で止まるようにしておくことが挙げられた。 【復讐の内容】 他のリコールがなされたものについても個人的に調べてみた。バイクのホンダ「スーパーカブ 110プロ」がブレーキの制動装置が基準不適合であるがためにリコールされた。今回のリコールは制動装置における、前輪ブレーキホースの車体への組み付け作業が不適切で正しい位置に組み付けされていないものがあるとのことだった。そのため、当該ホースがホースガイド端部と接触し、そのまま使用を続けると、当該ホースが損傷し、最悪の場合、ブレーキ液が漏れ、前輪ブレーキが効かなくなるおそれがあるとのことだった。バイクのような車両は自身だけでなく他の人も傷つけてしまう可能性があるのでまずいと考えた。未然に防ぐためには組立マニュアルをしっかりと作製して行うことや最終チェックを複数人で何回か行うことが挙げられる。
A.(1)講義の再話 身近な違和感は、いつもは大丈夫でも、大丈夫でなくなる瞬間が訪れる。この瞬間を待つのではなく、日頃から安全を第一に考え心がけていれば悲惨な事故を防ぐことができる。科学者である私たちは、一瞬で大きな事故を起こすことができる化学物質を扱うため、特に安全第一でなくてはならない。 (2)発表の要旨 演題：実際に起きた「まずい」リコール、グループ名：後ろ、共著者名：川前勇斗・小泉まい・菊地玲乃・加藤星・和泉佳助、自分の役割：概念化・調査・可視化・執筆。 内容：ちりめんじゃこにフグの稚魚が混入した事案→フグ毒による健康被害が見込まれるが、事案が起きた店舗の対応が店内POPによる周知のみであったため、これを見ない限り知らない可能性がある点に問題があると考えた。 (3)復習の内容 学んだ知識を活かす：マンネリ化を防ぐためには、ネットから専門知識を得ようとすることを止め、専門書などの書物から学ぶことが大切であると考えた。専門スキルは、何度も繰り返し実行することでスキルのレベルも上がり専門性が増すと考えた。 「まずい」リコール事案：まずいと思う事案として「ホンダ・フィットなどのエアバッグ」を選んだ。選んだ理由は、エアバッグの不具合で170万台以上がリコールされているからだ。 これは事故時にけがだけでなく、命が失われることにつながる可能性が高く、あってはならないリコール原因だと考えた。 このことは、技術者が車の動作ばかりでなく、 事故になったときの運転手の安全性など、万が一を予想して設計段階から安全という品質を作り込む工夫が必要であると考えられる。
A.（1）「安全と品質管理-事故と不良品の原因-」の授業において、世界最悪の産業災害と呼ばれるインド・ボパール事故で起こった被害の甚大さと事故の原因について学び、現場において利益よりも先に何を優先すべきなのかについて考えた。事故が起こった工場では毒性のガスを検知するセンサーが故障したまま放置されるなど安全管理が全くされておらず、事故の原因となったイソシアン酸メチルが漏れ出ているのが確認されたのはガスによる症状が感じられたときであり、事故を未然に防ぐための十分な設備や知識が与えられていなかった。また、アメリカの企業が現地の人々を雇っていたことから権力の差や人種差別などの問題もあり、これも大きな産業災害が引き起こされた原因の一つと考えられた。 （2）平常演習「学んだ専門知識を活かすには」において、前回議論した「イタイイタイ病」について議論を再構築した。この公害では、鉱山から採掘された鉱石に含まれていた使用価値の低いカドミウムを周辺の河川に流出させたことで慢性カドミウム中毒が引き起こされた。この事件はカドミウムの流出が始まってから何十年もの間改善されず放置されたことによって被害が拡大されている。もちろん、産業を行う上で前もって人体や環境への影響を予測しておくことが重要であるが、河川の水質検査など問題を早期に発見するための行動も重要であると考えた。また、新たな事業を行う時だけでなく普段から定期的に検査・調査などを行うことが専門知識や専門スキルをマンネリ化させないために重要だと考えた。 平常演習「リコールを未然に防ごう」において、まずいと思う事案として「お手入れがしやすい首振りサーキュレーター」を選んだ。リコール実施の理由は、当該製品が首振りする際に配線コードが引っ張られ、断線することでショートし火災に至る重大製品事故が発生したためである。選んだ理由は、火災という生死に関わり製品購入家庭のみならずその周辺への影響も危惧される災害が起こる可能性があるということは、非常に重大な問題であると考えたからである。また、このことは当該製品の首振り操作における検証実験が十分に行われていなかったために起こったと考えられる。そのため、想定される様々な条件下での検証や予見が重要であると考えた。チーム名はくびふり、グループメンバーは松永凜、山崎優月、皆川文音、佐藤きらり、神谷明里、武井菜央、加納和乃、役割は情報収集を行った。 平常演習「避難訓練の改善点を提案しよう」において、避難訓練を終えて、避難者たちの精神面への配慮において改善できる点があるのではないかと感じた。災害発生時では普段とは異なる状況下に急遽置かれることとなるため、いくら避難訓練を行っていたとしても練習通りに行動できるとは限らない。そのため、冷静に周囲の状況を把握することを促し避難を誘導する声がけなどを行う人などがいると良いのではないかと考えた。また、大学という大勢の人がそれぞれ異なる行動をしている場所では、生徒や教員一人一人の存在確認と部署ごとの連携が重要なのではないかと感じた。 （3）人間として利益を重要視するというのは仕方のないことではあるが、それが利益と引き換えに何かを犠牲にしても良いことの理由にはならない。また、立場や権利に関係なく現場に従事するすべての人やその周囲の人と環境の安全が十分に確保された上で、質の高い製品の製造に取り組むことが重要であると感じた。また、安全を確保するには、充実した設備や環境だけでなく非常事態に遭遇した時に正しい行動を取ることも重要である。そのため、日頃から避難訓練の実施や安全マニュアル・ハザードマップなどの確認などの行動を取ることの重要性を理解することができた。
A.(1)事故のリスクを許容して働くか、仕事をなくすか。 ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。 ベトナム戦争による財政難に陥っていたアメリカでは企業にとてつもなく厳しい経費節減が求められた。 それによってユニオンカーバイド社の工場は壊れたバルブやパイプ、コントロールルームでさえ修理されることはなかった。 事故を完全になくすことは不可能であるが、技術者として事故を起こさない努力は常にしていなければならない。 (2)まずいと思う事案として生食用馬刺しを選んだ。まずいと思った理由は食品系のリコールは直接命に関わるものが多く、今回の事例でも大腸菌の検出があり、場合によっては命に関わるものだから。 この事案は製造者がこの可能性を考慮し、抜き取り検査などをするなどの工夫が必要だと感じた。 (3)まずいと思う事案として石油ストーブを選んだ。 リコールの理由は消費生活用製品安全法令に関する技術基準に適合しない製品である可能性があり、それが原因で火災等の事故に至る可能性があるためだそうだ。 幸い、販売期間が2か月と短く、台数も881台と決して多い数ではないため被害は少ないだろうが、 ストーブなどの暖房器具は常に火事のリスクを孕んでいるので、技術者は常に気を張って点検をしなければならないと考えた。
A.(1)技術者は、安全のために事故を防ぎ、品質を管理する必要がある。 アメリカのユニオンカーバイド社のセビンという殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。 当時アメリカの企業では財政難による経費削減が求められていた。 この会社も例外ではなく、毎晩のようにバルブやパイプからの漏洩が起きていた。また、保守作業員も経験が無いものが採用されていた。 センサーも故障しており、作業員の胸の焼けるような感覚でイソシアン酸メチルの漏洩が分かった。 深夜に漏洩に気付いた作業員は冷却装置とフレアタワーを起動しようとしたが動かず、ウォーターカーテンを稼働したが無力だった。 近隣の町の住民は、2500人が目覚める前に亡くなった。 (2) 演題：安全と品質管理－事故と不良品の原因－ グループ名：チーム 共著者名：安達友希乃、石川ほのか、佐藤友香、樋口水紀、ヌル シャフィカ アミラ リー 役割：調査 我々のグループでは、リコールの例としてタカタ製エアバッグを選んだ。タカタ製エアバッグに使用されている特定の火薬が高温多湿の環境下にさらされて水分が侵入すると作動時に異常破裂し金属片が飛び散るという問題により、大規模なリコールが実施された。本来は事故の際に人命を守るための部品であるエアバッグの不備により死亡事故が発生したことは非常に重大な問題であった。 このリコールを防ぐために、開発に伴って原料を選定する時点で原料が高温多湿などの環境変化にどの程度耐えられるかの実験をより念入りに行うことが必要だったと考えた。 (3)米沢キャンパスの避難場所を確認した。避難場所自体は広くて分かりやすいと感じたが、避難訓練では実際の移動をしていないため、地形を把握していない新入生の中には辿り着けない人もいる可能性があると考えられた。 また、中示B教室、大示範教室で授業を受けている学生の数に対して階段が狭く、スムーズな避難を行えない可能性があると感じた。
A.(1) インドボパールの会社で、猛毒のイソシアン酸メチルが漏出した。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼ける感覚があったからであり、ずっと故障したままのセンサーは機能しなかった。したがって、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水と一緒に漏れていることに気づいたスマン・デイさんは、イソシアン酸メチルのタンクへと急いだが、 安全弁はすでに吹っ飛んでおり、足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れてしまい、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。冷却稼働装置を使用しても上手くいかなかったため、最終的にスマン・デイさんはウォーターカーテンを作動させて遠くに逃げるしか無かった。この事件がなければ、日本でリチウムイオン二次電池が生まれなかったかもしれない。 (2) リコール情報を調べ、その中でまずいと思った商品を紹介する。アンカー・ジャパン株式会社の携帯型電気冷蔵庫（充電式）を選んだ。理由としてバッテリーの不具合による重大事故が発生しており一部製品で同様の事故に至る可能性があるためである。 アンカーの製品は信頼度が高いと思っていたためにこのような事例があると消費者は不安に感じるため製品全体の仕様を見渡して不具合が生じる可能性を吟味し、安全な品質を作り込む必要がある。 (3)事故は誰にでも起こり得ることであるし、常に気をつけなければならない。日頃からのコミュニケーションを大切にし、とにかく安全第一が大切であることが分かった。また、労働環境設備にも気を配り、安心安全な職場作りをしていく必要があると強く感じた。
A.(1) この回の講義ではインド・ボパール殺虫剤事故の動画（映画予告）を例に安全と品質管理、事故と不良品の原因について学んだ。事故は殺虫剤の工場で磯試案酸メチルが水と混ざって漏れてしまったことが原因で起こった。ここで問題なのは作業員が体に異常を感じるまでが遅かっただけではなく、ニクソンショックによりアメリカの企業の経費削減や、それによるコントロールルームの管理が行き届いていない（修理されていない）こと、バルブやパイプから成分が漏れていること（管理できていない）ことなど様々な要因があった。事故を防ぐために最大限のことをできていただろうか、これを確認することも技術者には欠かせないと知った。人間であるがゆえに間違いは起こってしまうが、そのミスをなるべく起こさないためにも確認作業や設計段階からの想定される危険性をわかっている必要がある。 (2) グループワークでは二つのことを行った。一つ目は学んだ知識を生かすために知識のマンネリ化を防ぐためにはどうする必要があるかを話し合った。前回の講義のグループワークを例に私たちは話し合った。前回の話し合いではチェルノブイリ原発事故について話し合った。この事故は多くの設計や建築段階、完成後の確認作業で不足点があったことが原因だったことがわかったが、専門的な知識を活用するには至らなかった。危機回避としては技術者としては頑張って確認するしかないと結論出しました。議論のマンネリ化を防ぐには全員が発言、自分の考えを発表することがマンネリ化を防げるのではないかと思った。二つ目にリコールされた製品のうち、中でもまずいと思われる製品を選び、その理由を話し合った。私たちは「釜揚げちりめん解凍」という食品を選んだ。この商品にはちりめんの他にフグの稚魚が混入しており、フグ毒による健康被害の可能性や、スーパーで売られていたため、多くの人の手に渡る可能性が考えられるため危険だと思った。二重三重の確認作業をするなどして防げたものだと思った。 (3) 技術者が事故を防ぐために必要なこととして正しい知識の活用ができているか、危険な状態にならない素材を選んでいるかなどの作業、毒性の物質が発生しないかまたはそれを安全に廃棄する方法はあるのか、最後に本当に大丈夫なのかなど確認をするしかないのではないかと思う。最悪、事故が起こってもそれを最小限に抑えるために動くことはできるかなど、知識が身を守ると考えた。
A.(1)みなさんは安全第一という言葉をご存知ですか？化学の実習をおこなってきた方なら知っていないといけない言葉です。事故を起こした人は「すみません」、「知りませんでした」という言葉をよく言います。特に「知リませんでした」は最悪取り返しのつかない可能性のある事故を招きます。これは事故を起こした原因は本人にありますが、それが職場であった場合には、教えなかった方も悪いということです。その会社自体に損害が降りかかることもあるでしょう。ハインリッヒの法則をご存知ですか？1つの重傷事故には29件の軽傷事故、300件の無傷事故があるというものです。ですから、安全第一は会社全体で掲げる必要があるのです。 また、インドのボパール殺虫剤事故をご存知だろうか？映画「祈りの雨」にも取り上げられた実際に起こった事故である。ある工場で、イソシアン酸メチルが漏れ出し、それが近隣の村を襲い、余が明けると2500もの人間が命を奪われた。これは、一会社員であるスマン・デイという男は設備の不備に気づいていたが、予算削減のために工場の設備の修繕ができなかった、それは上司に対して歯向かうことができなかったためである。このような事故は今後起こしてはいけないものである。みなさんがスマン・デイの立場に立たせられた時、正しい判断を下せることがこの技術者倫理の意味になります。 (2) 「リコールを未然に防ぐ」 グループ名：書き忘れたと思います メンバー：高橋大喜(本人)、駒林郁哉、藁科孝太、田澤駿輔、出澤一馬、武井勇樹 役割；それぞれで調べ、1人ずつ意見を出した。 話した内容→私たちの班では、茶の雫石鹸について取り上げました。これのリコール理由は食品表示法違反の賞味期限の表示がないと言うものでした。これについて私たちの班では、食べ物じゃないのに賞味期限なんだろうという話が出ていましたが、理由は不明のまま終わりました。またこの商品は過去にも加水分解コムギを使用していたために2000人以上の小麦アレルギーを起こしている事例なども見つかっており、製品に対して少し不安な意見が飛び交っていました。 (3) [平常演習]130学んだ専門知識を活かすには? →前回の議論したテーマを見直した結果、専門知識は使用した議論が行われたと思う。事件の事例だけでなく起きた原因に対して化学的視点から読みとれたのかと思う。 陳腐化、マンネリ化しないための対策としては、いつも会議している場所を変えてみたり、会議中の雰囲気を変えてみる、など新鮮な空気感を持って議論に挑むことが大事かなと思った。 [平常演習]112.リコールを未然に防ごう 選んだリコール製品は株式会社悠香の「茶のしずく」です。この製品はせっけんで、この製品を使用した2000人以上が小麦アレルギー発症している。この原因は食品表示法違反のためにアレルギー持ちの人が知らずに使用したからである。予見できなかった原因としては、効能などに目が行き、どんな人が使うのかまで考えられていなかったためにアレルギーのことを考えずに作成したからだと考えられる。またアレルギーの原因である小麦を使ったのなら商品に印字すれば問題はなかった。その部分で連携が取れていなかったのかと考えた。 [平常演習]113.避難訓練の改善点を提案しよう この避難訓練を通して思ったことは実際に訓練している学生が少ないなと感じました。2～3研究室ほどしか確認できなかったかなと思います。ただの訓練ではありますが実際に避難場所、ルートを確認できたのは良かったと思います。問題点として挙げるなら周知の仕方なのかと思った。小中高と当たり前のようにやってきたことが大学に入ってやらなくなるのは勿体無いなと思った。
A.(1)予算削減のため修理のされていない状態が何か月の続いたことにより、イソシアン酸メチルが漏れ出し、水と混ざってしまった。これによりたくさんの犠牲者が生まれた。とにかく安全第一でほうれんそうやコミュニケーションが大切である。 (2)サリドマイドについて議論する。サリドマイドは1,960年代ごろ妊娠における睡眠導入剤として世界中で使用された。この薬によって妊婦から生まれた胎児の四肢に重篤な催奇性を示した。サリドマイド誘導体はタンパク質分解酵素であるE3ユビキチンリガーゼの構成因子の一つであるセレブロンへ結合することにより様々なタンパク質の分解を誘導し、その結果多様な薬理作用及び副作用を示すメカニズムがある。このメカニズムにより胎児の四肢発生に重要な役割を果たすタンパク質SALLがIMiD依存的にCRBNによって分解誘導される。この事件が起こるのを防ぐためには、ヒト、サルなどサリドマイドに対して感受性の高い生物種をあらかじめ調べて研究しておく必要があったと考える。またマンネリ化しないように、常に最新の情報を取り込み、開発者にしかできない人体実験やデータを集めるべきだと考えた。 サーキュレーターを選んだ。理由としてサーキュレーターの配線コードの首振り時に引っ張られ断線することでショートし火災になる事故が起きているからである。予見できなかったのは首振り検証を十分に行わなかったからであると考えた。改善点は断線することを防ぐようにコードを補強する。コードが切れた時に自動で止まるように設計する。 実際に避難場所を確認したところ周りに建物は少なく、適切であると感じた。しかし、学部生全員が急いで避難するには階段の幅に余裕がないように感じた。また出入口も幅が小さく非難する際には適していないように感じた。 (3)とにかく安全第一を常に考えようと思った。特にコミュニケーションの基礎として報・連・相である報告、連絡、相談を適切に行いたいと感じました。
A.【講義の再話】 実際に起きた事故を踏まえて技術者倫理を学ぶ上で陥りやすいのが、似通った同じ論理展開となってしまうこと、すなわちマンネリ化である。マンネリ化を防ぎ、有意義な議論を重ねることが重要である。 【発表の要旨】 消費者への危険性が高いリコールについて、車のブレーキ不具合によるリコールを選んだ。車のブレーキの安全性は、運転者だけでなく車の周囲の歩行者らにも欠かせない。ところが、そのブレーキの不良でのリコールは車種問わず少なくない。安全性に関する試験や、pc上でのテスト等、できる対策を最大限に講じるべきである。 【復習の内容】 インド、ボパール化学工場での事故についてさらに調べることにした。この事故でのイソシアン酸メチルの漏洩、被害の原因は連鎖的な化学反応であるとわかった。まず、溶媒のクロロホルムが規定量よりはるかに多く添加された。また、誤ってイソシアン酸メチルに水を加えたことによる反応熱の生成が起きた。これらにより、クロロホルムが水存在下で加熱され、分解して塩化水素が生成し、タンクの素材の鉄が溶出した。この鉄イオンがイソシアン酸メチルのトリマー化反応を触媒して反応熱を生じ、タンク内圧を上昇された結果、弁が圧力に耐えきれずイソシアン酸メチル等の化学薬品が流出したのである。様々な要因が重なったのがこの事故であり、管理体制が整っていれば被害拡大を防げた部分は多い。企業の責任は重いだろう。
A.（１）講義内容の再話 私たちは常に好きに自由に生きていたいと考えているはずである。しかし、皆が思い思い自由気ままに過ごしたら、世の中はあっという間に破滅してしまう。それを防ぐためにや法律などがある。フランス革命では君主が全ての権利を持ち（絶対王政）から民主主義へ移行し、自由を手にするために多くの血が流れた。しかし、民主主義に移行することで国民が主権を持ち、国民によって法を定め、政治を行うことができるようになった。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 「規制緩和を調べてみましょう。」チーム名 不明 倉持光成 小野寺諒太 軽部南都 私たちはガソリンスタンでの例をあげる。ガソリンスタンドでは、以前は従業員が店舗内で客の車を監視し、安全が確認された場合に備え付けの装置から給油許可を出していた。しかし、従業員がタブレット端末を使って客の車に給油許可を出せるように規制を緩和した。これによって、少ない従業員でも仕事を回すことができ、業務を効率的に行うことができるようになった。 （３）復習の内容 ルールはその背景を知らないと私たちの自由を縛るもののように感じてしまうが、実際は私たちの自由を守っているということを皆が理解する必要があると感じた。自分だけが得をしようとしてしまうと、みんなが損をする。損をしないために出し抜くといったことが繰り返されてしまうと社会が回らなくなってしまう。このことを今後も忘れずにいきたい。
A.
A.(1)アメリカの損害保険会社のハインリッヒが1929年に発表した法則によると、同じ種類の事故が330件起きたとすると、300件は無傷であるが、29件は軽い傷害、1件は重い傷害を伴う確率となると発表している。危険予知訓練はマンネリ化しやすく、その具体例として避難訓練があげられる。マンネリ化を防ぐために一人一人の危機感が大切になってくるだろう。化学に携わる者として、少しの違和感でも無害であること、事故が発生していないことをしっかりと確認する必要がある。その際、ヒヤリハットの報告を怠ってはいけない。 （2）私たちのグループではお手入れがしやすい首振りサーキュレーターを選んだ。リコール実施の理由は、当該製品の配線コードが首振り時に引っ張られ、断線することでショートし、火災に至る重大な製品事故が起きているため。選んだ理由としては、人体に影響を及ぼす可能性があるからである。予見できなかったこととして、首振り検証を十分に行えなかったことがあげられる。 （3）ヒヤリハットの報告書が出された後、どのような検証を行うかについて調査した。ヒヤリハットの報告書が出された際には、その場の安全責任者のような担当者が実際の現場に行き、装置や人命に関わらないものかどうか確認作業を行う。その後、同じヒヤリハットが起こらないように機械に安全装置を増やすのか、防護できる服や道具を用いるのかなど対策を考える。これを真摯に考えることで事故が減ると考えられる。
A.（１）ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではないが、 事故は起こさないのが一番だ。 最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。身近な例で言うならば、実験廃棄物の処理などを気を付けていかなければならない。 （２）携帯型電気冷蔵庫 バッテリーの不具合による事故がはっせいしており、一部製品で同様の事故に至る可能性がある。 （３）最近は研究室での実験が増えているので、大きな事故を防いでいくためにも小さなところから気を付けていかなければいけないなと感じた。
A.（5．講義の再話） インドボパール殺虫剤事故から，安全対策の大事さを学びました．また，安全の基本や，実験廃棄物の処理など我々化学科としての安全行動についても学びました． （発表要旨） チーム名 不明 発表者 佐藤智哉 メンバー 宍戸智哉 大堀颯斗 平尾朱里 前回の議論したテーマを専門知識を用いて再構築しました． （復習の内容） まず、マーガリンに含まれる成分であるトランス脂肪酸の健康への影響を評価するために、動物実験や人体に関する研究を行う必要があります。これによって、トランス脂肪酸が心血管疾患や糖尿病などの慢性疾患のリスクを高める可能性があることが明らかになります． また、トランス脂肪酸の摂取量と健康被害との関連性を明らかにするために、人口統計学的な研究や観察研究を行うことも有効だと考えました。これによって、トランス脂肪酸の摂取が心血管疾患やその他の疾患の発症リスクと関連しているかどうかを評価することができます。 さらに、マーガリンの摂取が健康に与える影響を評価するために、臨床試験やメタ解析などの研究手法を用いることも重要です。これによって、マーガリンの摂取が体重や血液中の脂質値、炎症マーカーなどにどのような影響を与えるかを評価することができると考えました。 以上のように、マーガリンの健康被害を予見するためには、科学的な研究や臨床データの収集と分析、専門家の意見や公的なガイドラインの参考に基づいた評価が必要です。これによって、マーガリンの健康への影響について正確に把握し、適切な対策を講じることが可能となります。
A. （１）第５回目の授業では安全と品質管理－事故と不良品の原因－というテーマで、インド・ボパール殺虫剤事故について触れた。これは、ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故である。製造会社は、ニクソンショックにより、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費削減が余儀なくされており、殺虫剤の製造会社も、予算削減のため、工場の修理がされないまま何か月も稼働しており、そんな中で水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に大量に漏洩した。事件が起きた夜から夜明けまでに2,000人以上が死亡し、15万から30万人が被害を受けた。その後、数か月で新たに1500人以上が死亡するなど被害は拡大し続け、最終的にはさまざまな要因で1万5,000人 - 2万5,000人が死亡したといわれている。工場の安全管理を怠り従業員や周辺住民を危険にさらして稼働していた体制が問題であった。 （２）ワークショップ課題は「消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選びましょう。」というものであり、調べたところ大創産業のワンタッチガストーチの事案がまずいと思った。この事案はガストーチの製造上の欠陥が原因と考えられるガス漏れにより火災が発生したというものである。まずいと考えた理由は、火災という重大事故が発生しており、最悪の場合人の命に関わるからである。この商品は100円ショップの商品であり、製造コストが低いと考えられるが、その割にガスという危険なものと組み合わせて使う製品である。低いコストで生産される分、密閉性や、丈夫さが不十分になる可能性が高いため、そのような商品を100円で売れるようなコストで販売しないことが大事ではないかと思った。 （３）復習として、このワンタッチガストーチについてさらに調べたところ、この商品を大創産業が製造しているわけではなく、仕入れているということを知り、安全の考慮がどれくらいされているか分からないのに火気の下で使う商品を低価格で仕入れているという点がリスクの考慮が足りないと感じた。
A.会社や組織での自分の立場を維持するために本来の基準数値を無視して続行したり、上からの圧力等で正常な行動をとれなくなる場合もある。そのような場面に自分が遭遇したときはどのように対処するべきか、だれを頼ればよいのかなどを学んだ。 しかし、前例にないような出来事だと、最善の判断ができないかもしれないが、温故知新で過去から学び、二度と同じような過ちを繰り返さないことが重要であると考える。 サンアグリフーズの「まるでほしいも」 リコールの理由が「商品の一部において包装不良が発生する恐れがあり、賞味期限内にカビによる汚染の可能性があるため」であった。 ほしいものような食品ではカビ等の懸念が考えられるはずだが今回は包装不良によってのものなので確かにカビを防止するような加工をしていたとしても外部から常にさらされる状態では対処できないと考えた。 避難訓練の改善点を提案しよう 出入り口が狭い箇所が多いため避難者が押し寄せ二次災害になりかねない点。 出入り口のすぐに大きな道路があるため飛び出し事故等が起こりうる可能性がある。 学んだ専門知識を生かすには？ 技術者の陳腐化、マンネリ化は固定概念に対して疑問を持たないという点にあると考える。自身がある分野において確かな知識を持っているのにもかかわらず確かな理由も持たないで物事をきめつける点が好ましくないと考える。 専門的な知識を持っているなら確かな根拠を持ち確立させることが大事であると考えた 先人から学んだことをうのみにすることの危険性を理解することが大事であると考える。
A.(1) 講義内容の再話 今回の講義では、「祈りの雨」という映画を見て、製品の安全と品質管理について考えた。この映画の内容は、ユニオンカーバイト社が殺虫剤を製造していたが、ニクソンショックによってとてつもなく厳しい経費節減が求められた。そのため、プラントは何ヶ月も修理されることはなかったが、保守作業員は人員削減によって経験のない人が担当していたため、水と混ぜてはいけない毒性のイソシアン酸メチルが噴出してしまった。ウォーターカーテンもイソシアン酸メチルには無力で、結果的に町の住人のうち2500人が死亡してしまうという痛ましい事件を映画化したものである。この映画から分かることは、利益を優先したくても安全管理と品質管理は絶対に怠ってはならないということである。私も技術者としてこれから社会に出ることになるが、安全第一ということを常に念頭に置いておかなければならないと感じた。 (2) ワークショップ課題の発言趣旨 ガスボンベを選んだ。 ガス漏れが発見されたためリコールとなった。ガス漏れは爆発の危険があり、大きな事故に直結するため、これを選んだ。 検品する際のサンプル数を増やすことで、このような危険性のある不良品が出回ることを減らすことができると考える。 (3) 復習の内容 ガスボンベを選んだ。 ボンベからのガス漏れがあったためリコールされた。これは爆発などの大きな事故につながる危険性があるためこれを選んだ。 対策として、検品の際のサンプル数を増やすことが挙げられる。
A.
A.ずっと同じ環境にいると人間というものは慣れる生物であるためマンネリ化は避けなければならない。例を挙げるならば危険な試薬を扱う際に慣れていない最初の頃は慎重に気を使って扱うが、慣れてきたことにより慎重に扱わなくなり事故を起こしてしまうことがあげられる。そのような慣れによるマンネリ化は安全意識の欠如を招く。特に化学薬品の事故は大きな災害を起こしうる可能性を秘めているためマンネリ化を防止しなければならない。 チーム名 Mr.CB メンバー 高村海斗 村岡崇弘 森谷僚介 村松希海 北辻永久 役割 意見の提出 福島第一原子力発電所は２０１１年の東日本大震災により原子炉の炉心が冷却されずに損傷したため圧力容器に注水ができなくなり事故が起こった。その結果放射性物質放出され環境汚染が起こった。この結果に対して予見可能性はあると考えられる。 日本は４つのプレートをまたがるようにして成り立っている地震大国であるため地震に関連した災害などは簡単に予見できたはずであると考えるため。 まずいと思う事案として「除湿乾燥機」を選んだ。 選んだ理由は、主に衣類の乾燥に使用されている除湿乾燥機から火が出ると火災につながりやすいと考えられ、また除湿乾燥機を動かしている間に外出や別の部屋にいるなどその場にいないことも多いと考えられるためだ。 今回選んだ除湿乾燥機では、除湿ローターに吸着した香料などに含まれている有機物がヒーター熱で加熱され火災の原因となったとあるが、長期間使用した際の有機物の付着具合などに関しての試験などが足りなかったため予見できなかったのだの推測する。このようなことが起こらないよう、長期間使用した際の有機物の付着具合など汚れ方の試験や、ヒーター熱でほかの部分が加熱されないよう廃熱処理などの設計を十分に行うべきと考える。
A.(1)今回の授業では安全と品質管理について事故と不良品の原因を学びました。各工場において「安全第一」が掲げられ、日々安全に行動できるように心がけられています。しかし、その中での事故の原因の１つにヒューマンエラーが挙げられます。これは、初心者に限らず、ベテランにも起こる可能性があります。特にベテランに起こるマンネリ化について「ハインリットの１：２９：３００の法則」を学びました。これは、同じ種類の事故が３３０件おきたとすると、３００件は無傷ですむが、２９件は軽い傷害、１件は重い傷害を伴う確率があるという考え方の法則を指します。今回は、品質管理について十分に成し遂げられていなかった結果として「リコール」がかかった製品について調査・考察をしました。 (2)今回の演題は「リコールがかかった商品」であった。私達のグループ名は「ミイラ」、著作者名は田中ひかり、一戸友花、HANI UMAIRAH、佐藤百恵の４人だ。私の役割は概念化だ。私達が調査対象として選んだのは「KAZUの顔用美容乳液：MAX SK-Ⅱ スキンパワーエアリー」である。この製品がリコール対象になった原因は、製品に記載のない成分でアレルギー反応を起こす可能性が確認されたからだ。この成分の名前は、フェノキシエタノールであることが明らかになった。また、KAZUとは化粧品の輸入代行を行っている会社である。 (3)想像を遥かに超す量の製品がリコール対象になっていることがわかった。消費者庁のウェブサイトを確認し、一覧をみると身近な製品の数が多いことに気付いた。これを見て、他人事ではないと再認識した。私は車を日常生活で使用する機会が多いため、車のリコールについて調査すると、部品の素材が適していなかったなど危険なものも見受けられた。これらは、販売する前の調査段階で発見できることが望ましい。この状況を実現するためには「いつもの工程」において少し疑った目で見ることや毎日何かしらを変えてマンネリ化を避けることが効果的だと学んだ。
A.（1） 祈りの雨の映像を通して、安全と品質管理、事故と不良品の原因について学んだ。会社の予算削減のため、何ヶ月も修理のされていない環境下で働き、自分が解雇されるのを恐れ、誰もこのことを上司に報告することが出来ずにいた。そして、事故が発生してしまう。働く上で、安全が何よりも大切である。各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたたっている 。 （2） 学んだ専門知識を活かすには？ 小泉まい 菊池玲乃 齋藤里奈 加藤星 和泉佳助 知識やスキルの陳腐化やマンネリ化を防ぐためには、日々新しい情報を得る必要があると考える。 同業者同士のネットワークで使用している機器や方法での事故やミスなどは、耳に入ってくるだろう。その都度、なぜ起こったのか、自分の場合大丈夫だろうかと、自分のことと照らし合わせ、日々注意・学んでいくことで防げると考える。 リコールを未然に防ごう タカタによる欠陥エアバッグによるリコール問題 エアバッグが開いた際に部品が飛び散り怪我をする恐れがあるということで、世界で1億2000万台もの車がリコール対象となった。 湿気を帯びた硝酸アンモニウムが異常破裂を引き起こしたためである。 国内でもリコール対応が行われたが、現在も未改修車が多くあると考えられる。 命を守るためのエアバッグが、命の脅かすものとなってはならない事故であると考える。 （3） もし、この現場にいる人が自分だったら。私は雇用よりも安全を優先できるろうか。後悔先に立たずといつが、自分の正しいと思ったことを第一に行動できる人間になりたい。そうすれば、事故が起きることもないのではいかと考える。
A.（１）講義内容の再話 ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。その結果バラックに住む人のうち、2500人が目覚める前に亡くなってしまった。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 演題：リコールを未然に防ごう、学んだ専門知識を活かすには、避難訓練の改善点を提案しよう グループ名：サーキュレーター 共著者名：横濱和司、栗原大翔、中島健太、佐藤雅季 ずいと思う事案として「サーキュレーター」を選んだ。 理由としては、サーキュレーターの配線コードが首振り時に断線することでショートし、火災に至る事故が起きているからです。改善点として、配線コードが切れないような頑丈な素材や物質を使用すること、配線コードが切れた時に自動で電気が止まるような設計にすることが挙げられます。 アスベストを選んだ。アスベストは屋根や内壁、接着剤として用いられていたが、丈夫で変化しにくいため、肺の組織内に長く滞留してしまう危険性がある。技術者として用いる物資の危険性を理解して、適切な方法、用途を考えた上で使用する必要があると考えた。専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするために議論の場を変えることを考えた。その理由は、どうしても議論が捗らない時が訪れるので、気分転換を兼ねて議論が捗るようにするためです。 余震、停電を想定することが必要だと考える。余震、停電を想定すれば、逃げ道を再検討し安全に避難することができると考える。 （３）復習の内容 イソシアン酸メチルについて調べました。イソシアン酸メチルは、人において吸入ばく露で軌道刺激性、胸部痛、咳、努力呼吸、嘔吐、呼吸困難、経口ばく露で腹痛の報告がある。
A.(1)講義内容の再話 人間を含む生き物の本質はナマケ者である。エネルギーを余計に消費しないために怠ける。エネルギーが余分であるとあそびにエネルギーを回すようになる。怠けるようになるとマンネリ化してしまい、事故や事件が起こるまで危機感を覚えない。無事故何日と掲げるようにしてもそれさえマンネリ化してしまう。イソシアン酸メチルは水と混ぜてはいけない。化学の薬品漏れは人の命を奪ってしまう。口で十分な安全管理を取りましょうというのは簡単だが実際に起こってしまう。 (2)ワークショップ課題の発表趣旨 トヨタ自動車「ノア」など14車種196984台について、衝突被害軽減ブレーキおよび駐車支援システムの不具合がありリコールとなった。事故は起きていないが、重大な事件を引き起こす可能性があるため危険である。 (3)復習の内容 イソシアン酸メチルについて調べた。イソシアン酸メチルとは最も反応性が高いイソシアン酸塩の1つであり、水性媒体中で急速に分解される。反応性の高さから、N-メチルカルバミン酸系とN-メチル尿素系の殺虫剤や除草剤の合成で、中間体として使用される。1984年の12月2日から3日の夜間に、インドのボパールで化学工場から推定30トンのイソシアン酸メチルが流出し、史上最悪の産業被害の1つになった。このボパールの大惨事では、犠牲者の気道に重度の刺激症状が認められ、部検の結果、死因は急性肺水腫であることがわかった。生存者では、長期にわかる肺と眼の後遺症が報告されている。また、ガス流出時に妊娠していた女性では、被災から数か月間にわたって自然流産率と乳児死亡率の有意な上昇が報告されている。
A.(1) 祈りの雨という映画の予告動画を視聴した。この映画は殺虫剤に有害物質が含まれており、それが流れ出てしまい多くの死者を出してしまうと言う内容である。技術には危険が伴うことから、技術において安全第一が掲げられている。安全の基本としては整理整頓の徹底、慣れの禁物などがある。慣れはヒューマンエラーが起きやすく、事故に繋がりやすいため、慣れは禁物と言われている。 ヒューマンエラーが起こると重大な事故に繋がるが、重大な事故に起きる前には、軽い事故、障害のない事故、危険な行動・状態(ヒヤリハット)が起こっている。重大な事故を防ぐには、このヒヤリハットをどのように減らすのかが重要である。ヒューマンエラーにおいては商品の不良品などもある。 (2) リコールを未然に防ごう チーム：フグ 役割：書記 協力者：丹野さとゆう 小川はやた 鈴木いくま 関けいた リコール品：釜揚げちりめん解凍 フグの稚魚が混入していた。フグ毒による健康被害の可能性がある。スーパーで販売していたため多くの人の手に渡る可能性がある。 原因：販売前の確認不足(ヒューマンエラ－) (3) 人間が作業するに当たり、必ずミスを起こす。小さいミス(ヒヤリハット)は重大な事故に繋がる可能性があるため、できるだけこのヒヤリハットを少なくする必要がある。ヒヤリハットを少なくするには慣れをなくすことが重要であり、そうすることで重大な事故が防げ、安全第一が実現できる。
A.(1)授業の再話 私達は技術者として自身が扱う技術の危険性を常に意識していなければならない。今日が大丈夫だったから明日も大丈夫などと考えることはあってはならない。今が大丈夫である根拠を、明日が大丈夫でないかもしれない理由を考え続ける必要がある。 (2)ワークショップ課題の発表の要旨 私達の班では前回は東工大生による遺伝子組み換えメダカの持ち出しについて議論した。この事案について予見可能性は低いものの、結果回避義務を果たすために持ち出し出来ないものを扱える人物を絞る、多くの人の目につく場所で取り扱う等の対策が講じられるという意見が出た。 議論におけるマンネリ化を防ぐためには議論する人物(班のメンバー)や環境を変えることが必要であるという意見にまとまった。 私達の班ではまずいと思うリコール商品としてスチームアイロンを選んだ。理由としては日常的に多くの人が使用する商品であること、手で持って使用するため火傷を負う可能性が大きいことが挙がった。この商品は製造会社が小規模であったため、私の班では、このような事例を防ぐために従業員を増加させることは必須であるという意見が満場一致であった。 (3)復習の内容 前回は集団予防接種によるb型肝炎の感染拡大についての予見可能性と結果回避義務について議論した。技術者として、コストを理由に結果回避義務を怠ることはあってはならないという結論になったがこれは定型文化したものであったかもしれない。技術者であるのならば、リスクを理解しきれずコストを気にする非技術者にも納得してもらえるよう、道徳的な視点だけでなく、注射針を変えるのにかかるコストと注射針を変えずに感染拡大した際にかかるコストを提示するなど他者の視点に合わせる必要もあると考えられる。 議論においてマンネリ化を防ぐためには最終的にこの結論にたどり着くであろうという固定観念を捨てる必要があると考える。同じ議題についての議論を重ねると、結論を予想して、予定調和な展開で終わらせるようになってしまう。よって同じ議題でも条件や視点を変え、結果が先ではなく議論の末に結果を出せるようにする必要がある。 まずいと思う事案としてスチームアイロンを選んだ。 選んだ理由は、この事案のリコール理由が、スチームが漏れる恐れがあり、火災に繋がる可能性があるからであったためだ。スチームアイロンのような手で持って使う製品の火傷に繋がる可能性もあり、使用者の身体に害を及ぼしやすい。 この商品を販売していた会社について調べてみると、従業員数が少ない若い会社であることが分かった。そのため今回の件も人手不足による確認漏れであると考えられる。今後このようなことを防ぐために、必要な箇所にきちんと人手を割くことは勿論のこと、従業員のマンネリ化や人が多いことによる慢心を防ぐためにも、確認を担当する箇所を定期的に変えるなどの対策を取る必要があると考えた。
A.（１）1984年12月2日、インド中央部のボパールにあるUCCの殺虫剤工場から数千ポンドの猛毒化学物質が漏出し、約50万人の人がガスにされされた。7000人から10000人の人が事故発生直後に亡くなり、その後20年にわたりさらに15000人もの命が失われた事故である。事故の直接の要因はMIC貯蔵タンクに水が混入したことであった。その結果、タンク内部で化学反応が起こり、熱が発生したことで、沸点が39.1℃のMICが蒸発して、大量の有毒ガスが発生し、高圧によってタンクの爆発が起こってしまった。緊急事態に備えるいくつかの安全手順が回避されていたことが調査により判明している。 「安全第一」の徹底は、企業経営の最重要事項の一つとして安全確保を位置づけしているものであり、安全、品質、生産に関する判断の優先順位を組織内に明確に示すことである。「安全第一」は1906年U .S .Steel社のゲーリー社長によって提唱された経営方針であるが、それまでの「生産第一、品質第二、安全第三」の方針を「安全第一、品質第二、生産第三」の方針に改めたものである。周囲の反対を押し切って新しい方針を実施に移したところ、災害が減少したことはもちろんであるが、製品品質も大幅に改善され、生産高も向上した。 （２）避難訓練の改善点をグループワークで話し合った。非難の放送がなったときキャリアサポートセンター前にいたが百周年記念館前への移動経路は熟知していなかったことから、学校の作りを理解することが必要であると考えられた。 （３）過去に起きてしまった事故を踏まえて、事故を未然に防ぐために安全第一を掲げ、作業をしていくべきである。
A.インドのボパール殺虫剤事故の例から、化学工場の事故がどのようにして起こるのかという点について学んだ。国の不況、会社の予算削減という苦しい状況であり、その予算削減に逆らえば自身が一時解雇されてしまうという状況下で、自身の立場と、事故要因のどちらを取るかという選択を迫られるものであった。 【平常演習】130 学んだ専門知識を活かすには？ 前回の議題では、チェルノブイリ原発事故を選んだ。この事故は、実験条件下であったこと、引き継ぎ、教育の杜撰さが問題であったと調べられた。専門知識を利用した規則、基準は用意されていたが、実験時には基準を下回った際の対処を行わなかったことなど、問題点が多くあった。 陳腐化、マンネリ化を防ぐためには、誰かに教えるという行為が重要だと考える。教えるためには本質的な理解が必要であり、質問に対し答えも出す必要もあるので、教えるという行為の中で理解の質を上げ、マンネリ化を防ぐことができるのではないかと考えた。 【平常演習】112. リコールを未然に防ごう オムロンヘルスケア「非医療従事者向け自動除細動器：除細動パッドパック HDF-PD-3150」 搭載されているバッテリーに対するスポット溶接不良により溶接部に接するバッテリーセルで短絡が発生し、バッテリーを早期消耗させる可能性があることが判明 自動除細動器という命にかかわりうる品目であり、バッテリーの消耗で動かなかった場合には多大な損害を発生させると考えられるから。 不具合の予見 早期消耗であり、制作時には見かけ上普通に動いているように見えることで発見しづらかったのではないかと考えられる。 【平常演習】113. 避難訓練の改善点を提案しよう 訓練は全学生を対象にしているわけではなく、代表者が避難について確認する形であるが、実際に何かが起こったときには全学生が避難を行うこととなる。その際に、階段など混みあう場所については、検討を行ったうえで対応を考えておく必要があると感じた。
A.(1)科学技術は私たちの生活を豊かなものにしてくれる一方で、ひとたび事故を起こしてしまうと、その影響も巨大なものになってしまう。1984年に起きたインド・ボパール殺虫剤事故がある。これは人為的なミスが引き起こした事故であり、大勢の人の命が犠牲となった。科学技術の開発にあたって、人間の力が及ばない側面がある。しかし、最大限事故につながらないように安全第一で生産活動をしていかなくてはならない。 (2)ワークショップとして、前回議論したテーマが専門知識が活用されているかどうか検証し、 専門知識を活用した新鮮な議論に再構築してた。 また、専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策を論じた。私たちの班は前回水俣病を選んでいたので、それについて議論した。水俣病は水銀を排出した工場があらかじめ工場排水の成分について関心を持ち、よく知っていたら対策できることは多かった。マンネリ化を防ぐためには定期的にこのような事故の恐ろしさを再確認する必要がある。 また、消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特にまずいと思う事案を選び、議論した。私たち班はアンカージャパン株式会社の携帯型電気冷蔵庫（充電式）を選んだ。選んだ理由は、バッテリーの不具合による事故が発生しており、一部製品で同様の事故に至る可能性があるためである。個人的にアンカーの製品は信頼度が高いと思っていたが、充電系の製品のリコールが多いように見受けられる。突如発火・爆発が起こるのは非常に危険であるし、怖いと思う。 (3)復習として、インド・ボパール殺虫剤事故のように人為的ミスが大事故を引き起こした例がないかを調べた。調べてみると、様々な事故があったが、1986年にウクライナで発生したチェルノブイリ原発事故が最も印象に残った。
A.（1）講義の再話 「マンネリ化」は、安全衛生活動において非常に大きな阻害要因である。つい「形だけ」と怠慢な姿勢をとってしまい、それが結果として事故の発生に繋がってしまう。 （2）発表の要旨 演題「リコールを未然に防ごう」、グループ名：不明、共著者：布尾航誠、北見拓也、津嶋励野、役割：可視化 まずいと思う事案としてタカタ製の「エアバッグ」を選んだ。 選んだ理由は、命を守るための製品であるのにも関わらず、その製品によって危険が及ぶという本末転倒な事案だからである。 この事案は、同社が製造した一部のエアバッグのインフレーター（ガス生成装置）に問題があり、エアバッグが開く際に内部の金属部品が飛散する危険性があることが判明したというものであり、2008年11月からこの製品を載せた車のリコールが自動車メーカー各社で行われた。 このことは、技術者が何度も試行を重ねて、厳重なシミュレーションから不具合の可能性を吟味して設計を考える必要があったと考える。 （3）復習の内容 今回の復習として、新たに別の事案を調べてみた。新たに調べたまずいと思う事案として、株式会社良品計画の「お手入れがしやすい首振りサーキュレーター6畳」を選んだ。選んだ理由としては、自分も現在サーキュレーターを使っており、サーキュレーターが非常に身近な製品だからである。この事案は、使用した際、サーキュレーター内の配線コードが首振り時に引っ張られ、断線することでショートし、火花が発生するとして発火の恐れがあるというものであり、もし人がいない場面で起きたら大規模な火事にも繋がりかねない非常に危険な事案である。このことについては、実際に使用する場面まで想定して検証を行う必要があり、その検証が不十分だったのではないかと考える。
A.
A.（１）殺虫剤の原料であるイソシアン酸メチルを製造しているアメリカの会社は、経済的に厳しくなったため経費削減を行なった。人員削減や点検作業を行なわないなど、予算を削るために本来削ってはいけない費用まで削減してしまった。結果、製造工場は何ヶ月も修理が行なわれず、あちこちに問題が発生した。ある日毒性のあるイソシアン酸メチルが、絶対に混ぜてはいけないと言われている水と一緒に漏れ出していた。それに気づいた作業員は冷却装置やフレアタワー、ウォーターカーテンなど緊急用の装置を起動したが、どれも予算削減のために、稼働させることが出来ない状態で放置されてしまった。結果として、漏れ出した有毒ガスは工場の近隣の何万という人々の命を奪った。 （２） ・学んだ専門知識を活かすには 四日市喘息を選んだ。四日市喘息は四日市市の石油化学コンビナートで硫黄分の多い中東原油を使っており、硫黄酸化物が大気中に大量放出されてしまったために起きた公害である。この時は経済を優先するあまり、環境への影響を考慮されていなかったという話をよく耳にしたことから、専門知識が活用されずにいたのではないかと考えられる。本来なら、生産活動によって発生する物質について、反応式から吟味し、シミュレーションの段階で問題がないのなら、今度は小さい規模で生産ラインを再現して問題ないか確認すべきである。これらの過程を経て、工場のような大規模の生産ラインを作るべきである。 知識がマンネリ化することの対策として、過去に起きた事件や事故を振り返り、現代の知識なら予見して回避することが出来たか、回避出来なかったときにどう対処すべきか議論することを考えた。そうすることで過去の事例を学ぶと同時に自分の知識を用いる術を考えることもでき、また他の人の知識やアイデアを学ぶことも出来るため良いと考えた。 ・リコールを未然に防ごう 京セラのリチウムイオン蓄電システムマルチDCリンクタイプを選んだ。選んだ理由はリコールの理由が「蓄電池ユニットから発煙・発火の可能性があるため」であったからだ。気づかないうちに発火することは大変危険であり、最悪の場合大勢の命を奪いかねないものであると考えた。リチウムイオンが発火する主な原因は電極間の隔離膜が損傷することと使われている物質が充電する際に分解されることで発生する酸素や二酸化炭素である。危険性を予見出来なかった理由は、 使用者が衝撃を加えるなど使用者側のミスを想定していなかった 繰り返しの充電による変化を考えていなかった などが考えられる。防ぐには開発者が電池材料だけでなく製品全体の想定をしなくてはいけなかったと思う。 ・避難訓練を終え、改善点を提案しましょう。 避難訓練での最大の問題点は訓練する者が実感がないまま行なっていることであると考える。実際に起こったことを想定して現実感をもって行なわなければ避難訓練は何の訓練にもならない。避難訓練では、まず実際に事故が起きた事例や想定される事故を訓練者に教えることから始めるべきである。実感がないまま訓練をしては頭に入らず、実際に事故が起きたときにパニックを起こして適切な行動が出来なくなってしまう。 （３）国全体として利益を求めることにのみフォーカスして環境への配慮を忘れてしまうというのはとても恐ろしいことだと感じた。お金を稼ぐことは生活を維持していくことでとても重要であるが、そのために生活を概してしまっては本末転倒である。今回の活動から利益を求めることの前に安全性や環境への影響を調べるべきだと考えた。また、異常が発生してからの対処も遅すぎると感じた。多くの被害者が訴えてからようやく調査を開始しているのでは、被害者は増えるばかりで、被害者への補償も遅れてしまう。問題が起きたら最優先に調査すべきであると考えた。
A.(1)トピックとして、安全第一について、ヒヤリハットについて、5Sとカイゼンについて、品質管理について学んだ。各企業や工場は安全に作業を行うために色々な取り組みやルールを決めているということを学んだ。5Sは聞いたことがあるものであったが、3Sもあるということが分かった。不良品を出さないために品質管理がされているかどうかが企業の命運を分けると言ってもいいくらい大切なものであるということを学んだ。 (2)1つ目は、前回議論したテーマから専門知識が活用されているかどうかを検証し、専門知識を活用した新鮮な議論に再構築するという課題であった。四日市ぜんそくについてを取り上げた。症状はぜんそくであり、心臓発作や肺気腫を併発することがある。対策としては、様々な可能性を考え、最善を尽くすことが挙げられた。マンネリ化を防ぐためには定期的に講習会を開くことが必要であるとされた。2つ目は、消費者庁のリコール情報を調べてリコール製品のうち特にまずいと思う事案を選びなぜまずいと思ったのか理由も挙げるというものであった。製品として、日本タイガー電器の「電動立ち乗り二輪車：Airbike電動スマートスターター」を挙げた。当該製品及び周辺を焼損する火災が発生したものである。理由としては、足が焼けてしまう・周りのものが焼けてしまうからというものである。予見できなかったのは熱を伴うパーツが多く、検査の時点で発火の可能性を探れなかったと議論した。3つ目は、避難訓練の避難場所に移動してみて、現場を確認し、避難訓練の問題点を挙げて、改善点を提案するという課題であった。このような訓練に参加する人は少なく、高齢者が集まることが多いのではないかと考えられる。児童生徒や保護者の参加はほとんど見られないため、参加率を上げるために避難訓練の重要性が理解できるような取り組みをすることが必要であると感じた。 (3)過去にある事例から今後同じようなことが起きないようにするために色々な可能性を考えることが必要であると感じた。また、さらに安全性を高めるために改善していくということも大事であると考えられる。
A.(1) ベトナム戦争により、アメリカの企業は財政難に陥っていた。ユニオンカーバイド社では、予算削減のためにセンサーが故障したままのコントロールルームで仕事をしていた。毎日のように漏洩の報告がある現場で安全とはいえない状況だったが、解雇されて職場を失わないためにはそれを言わないままにするしか方法がなかった。作業員は、感覚により水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れていることに気づいた。しかし、安全弁は壊れ、冷却装置やフレアタワーは動かず、解決する方法はなかった。死なないようにするには、その場から逃げるしかなかった。気づいた作業員は逃げることができたが、周辺に住む人の多くが亡くなった。 (2) リコールに関してまずいと思う事案として、「いちごグミ」のリコールを選んだ。神戸物産「いちごグミ」は、当該商品に使用できない食品添加物であるソルビン酸が検出されたため、自主回収及び返金が行われた。食品の成分でのリコールは、外見から判断することが難しく、知らないままに消費して被害に遭ってしまう可能性があると考えられる。詳しい経緯の記載を見つけられなかったため予見可能性は不明であるが、製造工程や検品での確認を見直すことが必要だと考えた。 (3) リチウムイオン電池は様々な用途に用いられているが、リチウムイオン電池が使われているバッテリーや電子機器などが発火するなどの事故が多く発生している。リチウムイオン電池の異常発熱は電池の短絡が原因であり、外部からの衝撃などによって起こると考えられている。電解液として可燃性の有機溶剤を用いているため、短絡して熱が発生すると着火することがある。
A. 授業では安全・品質管理について取り上げ考えた。各工場では安全第一の標語を掲げ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止に努めながら生産活動にあたっている。そのためにヒヤリハット活動やＫＹ活動、指さし呼称、やりきり厳守などのルールが設けられている。また、品質管理では商品やサービスを提供するにあたり、一定の品質を備えていることを検査・検証し保証することである。しかし現在製品の欠陥によるリコールも存在しており、企業側は実施と評価を繰り返すとともに情報の改ざんに対する取り組みも行うことが重要である。 まずいと思う事案としてJSSJのシートベルトを選んだ。 選んだ理由は、シートベルトは人の命を守るための一番重要な役割を果たす製品であるにもかかわらず、JSSJは法令で定まる強度を満たしていない状態のシートベルトを出荷したからである。この原因は社内検査でデータを改ざんして出荷したことが考えられる。 この防止には、データをデジタルの形で記録することで偽装や改ざんなどの不正行為を防ぐことや、SPC(統計的工程管理)を活用することで品質が規定を満たしているか、そのロットがどのような傾向や特性を持っているかを数値的に把握することが有効であると考えられる。 最近のリコール商品を調べた。リコールの対象になったのはトヨタの「ヤリス」「アクア」「シエンタ」の3車種でおよそ79万台である。国土交通省によると路面から車体への衝撃を緩和する「ロアアーム」と呼ばれる装置が融雪剤によって腐食し、亀裂が生じることがあり、最悪の場合走行できなくなる恐れがある。トヨタは準備が整い次第全国の販売店にて無料で部品の交換を行うとしている。
A.(1)インド・ボパール殺虫剤事故について学んだ。この事故では「セビン」と呼ばれる、毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。そのため、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費削減が求められた。技術者のスマン・デイは予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことであったが、自身が解雇されないためには仕方のないことだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水と一緒に漏れていることに気づいたスマン・デイはタンクへ急いだが、安全弁はすでに吹っ飛んでいた。冷却装置やフレアタワーは予算削減のために動かなかった。スマン・デイは遠くまで逃げて助かったが、市民2500人が死亡した。 (2)・学んだ専門知識を活かすには 知識のマンネリ化を防ぐためには、会社内で定期的に講習会を開くなどの対策が必要だと思った。 ・リコールを未然に防ごう 日本タイガー電器「電動立ち乗り二輪車：Airbike 電動スマートスターター」この製品は、当該製品および周辺を焼損する火災が発生したことによりリコールとなった。予見できなかった理由は、熱を伴うパーツが多く、検査の時点で発火の可能性を探れなかったことが考えられる。 (3)避難訓練の改善点を提案しよう 工学部の実験棟で地震が起きた際、壁が剥がれ落ち、生徒がけがをしたという過去の事例がある。このことから、避難訓練では、避難する際に危険な場所がないか確認することが重要であると考える。
A.(1)安全とは本当に大事である。今回の授業で印象に残っているのは、アメリカが舞台となっている祈りの雨という映画の内容である。この映画はベトナム戦争中のアメリカを舞台にしたもので戦争によって財政が厳しかったとある工場はとてつもない厳しい経費の削減が求められていた。その経費削減のせいで何か月も修理されていない部屋にいたすまん・デイさんはある日工場の異変に気付いてしまう。水と混ぜると有害なイソシアン酸メチルが漏れていることに気が付いたのである。これを止めようとした主人公のスマン・デイはコントロールルームに行き冷却装置を稼働させようとした。だが予算削減によって何か月も動いていなかった冷却装置は動かなかった。他の装置を稼働させようとしてもそれも動くことは無かった。結局この事件において死者は2500人ほどとなってしまった。どこで何が起こっているのかほんとのところわからないのである。 (2)ドンキホーテのまるでほしいもにカビが混入していたとして問題になった。これは自分たちの見解であるがそもそも原料に問題があったのではないかと考えました。 (3)安全であるということは本当に大事なことであると考える。健康なくして良い人生を送ることはできないであろう。お金があっても、時間があっても健康でなければやりたいことはできないであろうし幸福な人生を送ることはできづらいのではないだろうか。だから人間安全第一、健康第一で日々を過ごしていくべきなのである。
A.チーム右後ろ 高根澤颯太、斎藤?平、佐々木渉太 リコール 設計や製造上にトラブルが起こったり、後々発見されることでその製品に欠陥があることが判明した場合、法令の規定もしくは製造者や販売者の判断によって、無償で製品の修理をおこなったり、交換、返金、自費などの回収などの措置を行うこと。製造者や販売者が自主的に行なう場合もある。 レギュラーガソリン ２０１９年４月に起こった事例。車両のエンジンストップの原因になっていた。 原因・・・レギュラーガソリンの地下タンクに水分が混入していた。 考えられること、 ・エンジンストップではなく、もっと大きな事故につながっていたかもしれない、爆発や火災など ・車の故障でかなりの金額を払う必要がある ・交通事故の原因になる 他のリコール対象としては車が挙げられる。 リコール理由としては原動機であるエンジンの不具合や点灯がうまく光らないため。 避難訓練があったが、中示B教室から１００周年記念館前まで移動するためにまず、中示B教室の出入り口が２つしかないうえに狭く、階段も一人しか通れないので非常に移動しづらく、最初の中示B教室から出ることが大変だった。その後の外に出るまでは人数が多く、詰まってはいたが、中示B教室よりかは移動しやすく外に出ることができた。外に出た後１００周年記念館前まで移動し研究室で集まるのもスムーズに行なえた。 Conceptualization
A.（１） 講義内容の再話 安全と品質管理－事故と不良品の原因－の講義では、インド・ボパール殺虫剤事故について学んだ。ユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故である。過度な予算削減により工場が老朽化したことが事故の原因となった。イソシアン酸メチルと水が混ざり、反応熱により蒸発し、高圧により貯蔵タンクが破壊された。これによりガスがスラム街に流れ、約2500人が亡くなった。事故防止の冷却装置、スクラバー、フレアタワーはコスト削減に伴う整備不良により稼働しなかった。事故は発生するかどうか不確定である。起こるかわからない事故対策の費用を削りたい気持ちも理解できる。しかし、事故が起こってしまえば、節約した費用を遥かに超える賠償や刑事責任が生じる。経営の観点からも、倫理の観点からも安全対策には予算をしっかり準備する必要があると考える。 （２） ワークショップ課題の発表要旨 リコールの例として、Ankerの携帯型電気冷蔵庫を選んだ。まずいと思った理由は、実際に火災の被害が出ているからである。バッテリーのテストの項目を増やすことで解決につながると考える。 （３） 復習 復習として、他のリコールの例について調べた。ダイハツのリコールを例に挙げる。ダイハツで生産していた「キャスト」と「ピクシスジョイ」が、合計３２万２７４０台リコール対象となった。ドアロックに関する試験が不十分にも関わらず認証したことにより、不具合が生じたようだ。
A.安全と品質管理 事故と不良品の原因 とにかく安全第一が大切であり、事故を起こしてはいけない ハインリッヒの１：２９：３００の法則 アメリカの損害保険会社のハインリッヒが1929年に発表した法則。同じ同類の事故が３３０件起きたとすると、３００件は無傷ですむが、２９件は軽い傷害（災害）を伴い、１件は重い傷害（災害）を伴う確率となる マンネリは、mannerismの略で、芸術や文学、演劇などの型にはまった手法や、様式や態度への強い固執などを意味する。 マンネリズムは、行儀、作法、礼儀や、きまりきった癖や作風を意味するmannerから生まれた言葉である。 安全衛生活動を阻害する大きな要因であるマンネリ。とくに危険予知訓練は、マンネリ化に陥りやすい。つい形だけ、実施しているだけになりやすく、通り一遍となる。 リコールを未然に防ごう 事故や、リコールは、未然に防ぐのが一番です。 未然に防がれているのが、当たり前の日常なので、褒められることはありません。消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選びましょう。 そして、なぜまずいと思ったのか、選んだ理由を書いてください。 そのそしてその商品がリコールに至ることを、なぜ予見できなかったのか推測し、自分が技術者になったつもりで未然に防ごう チーム名 小林太陽の好きはラーメンはとさか 発表者：宍戸智哉 平尾朱里 大堀颯斗 ちりめんのうどの稚魚の混入 毒物が混入していて危ないから ちりめんの数が多く対策はパックに詰める前に確認する目視の人数を増やしセンサーで判別出来るできる装置を導入。 復習のためにマンネリズムについて調べた。マンネリ化は良く日常で使われている現象であるが、それにより危機管理能力が低下することもあるが分かった。
A.（１）講義内容の再話 マンネリ化は、日常生活や活動の中で新鮮味や興味を失い、単調で予測可能な状態に陥ることを指しす。これは、同じことを繰り返し行うことや、新しい刺激や挑戦を求めないことによって生じる傾向がある。 例えば、仕事や学校、日常生活で同じパターンのルーティンを続けることで、マンネリ化が生じる。同じようなタイプの食事を繰り返し食べることや、同じ趣味や活動に飽きてしまうことも、マンネリ化の一例。 マンネリ化が生じると、生活が退屈に感じられたり、モチベーションが低下したりすることがある。マンネネリ化を防ぐためには、新しい挑戦や興味深い活動を見つけることが重要。 （２）発表の要旨 2014年にトヨタのノアなどで発生したものがあります。この事件では、ノアおよびヴォクシーというトヨタのミニバンにおいて、エンジンルーム内の配線が不適切な取り付けや結束されていないことが原因で、エンジンが始動しない場合があるという問題が発覚した。これにより、エンジンが始動しなくなるというリスクが発生し、安全性に問題があると判断されたため、トヨタはリコールを実施した。このリコールでは、エンジンルーム内の配線を適切に取り付け直すなどの修理が行われた。 このリコールは、トヨタの信頼性や品質管理に対する一定の懸念を引き起こしました。特に、自動車メーカーとしての責任と品質管理の重要性が再度注目されることとなった。 （３）復習の内容 カイゼンについて調べた。 カイゼン（改善）は、日本語で「改善」という意味を持つ。特に、企業や組織の業務プロセスや仕組みを継続的に改善していくための方法や哲学を指す。カイゼンは、日本の自動車メーカーであるトヨタが発展させた経営手法として知られており、現在では世界中の企業や組織で広く採用されている。 カイゼンの基本的な考え方は、大きな改革や革新よりも小さな改善を継続的に積み重ねることで、組織全体の効率や品質を向上させることである。これは、従業員が日常的な業務において問題を見つけ、改善の提案を行い、その改善を実践することによって実現される。 カイゼンの手法には、PDCAサイクル（Plan-Do-Check-Act）がよく使用される。これは、計画（Plan）、実行（Do）、評価（Check）、改善（Act）の4つの段階を繰り返すサイクルで、問題の発見から解決までのプロセスを効果的にさせる。
A.（１）講義内容の再話 ユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料として使われていた毒性のイソシアン酸メチルが漏出し、多くの人が亡くなった。この事故を基にした「祈りの雨」という映画予告から安全と品質管理について学ぶ。この事故が起きてしまった原因は様々あるが、この授業で学んできた技術者倫理としてやってはいけなかったことは自身の保身のために明らかな異常を指摘しなかったことだろう。気を付けていてもミスは起こるものである。ハインリッヒの1:29:300の法則というものがある。これは「1つの重傷事故の裏には、29件の軽傷事故、300件のヒヤリハットが潜んでいる」という法則である。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 リコールを防ごう グループ名：ミイラ グループメンバー：一戸友花、田中ひかり、HANI UMAIRAH BINTI MOHAMEED SOID、佐藤百恵 役割：Investigation(データ収集) 我々は「顔用美容乳液 MAX SK-II スキンパワー エアリー」を選び、このような事案を防ぐためにあらためて品質管理部門で商品成分の記載を確かめ、複数のチェックが必要であると考えた。 （３）復習の内容 平常演習の米沢キャンパスの避難訓練の改善点提案のために、米沢キャンパスの避難経路を実際に辿り通り道のドアの大きさや多くの人が通る際に起こりそうな問題を考え、まとめた内容をWebClassに提出した。
A.（１）今回の授業は安全と品質管理－事故と不良品の原因－というタイトルで行われた。この授業はインド・ボパール殺虫剤事件を例として安全性の重要度について学んだ。 （２）【平常演習】112. リコールを未然に防ごうについてグループワークを行った。グループ名は「√たかし」、メンバーは伊藤蓮、平野一真、山崎光大、佐々木秀人、長田卓士、高泉快斗、神田燦汰であった。消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選んだ。 そして、なぜまずいと思ったのか、選んだ理由を議論した。 そのそしてその商品がリコールに至ることを、なぜ予見できなかったのか推測し、自分が技術者になったつもりで未然に防止するための工夫について考察を行い、議論した。そして、ヤマハ発動機株式会社のハンドルロック「一発二錠」を搭載した電動アシスト自転車について議論した。 リコールの理由は、ハンドルロックのケースの破損などが原因で錠が誤作動し、走行時にハンドル操作ができなくなる可能性があるためである。 このことによって走行中にハンドルがロックされ、転倒し、負傷する事故や、二次被害を招いてしまう危険性もある。 よって、何度も検証を行い、誤作動が発生しないことを確かめる必要がある。 【平常演習】130 学んだ専門知識を活かすには？についてグループワークを行った。グループ名「漢?」、メンバーは高泉快斗、長田卓士、平島駿、山崎光大であった。このグループワークでは前回、議論したテーマから、ひとつ選びなおして 専門知識が活用されているかどうか検証し、 専門知識を活用した新鮮な議論に再構築を行った。 また、専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策を議論した。私たちのグループでは、アスパルテームを選択した。米国では1996年にすべての加工食品の使用を認可。日本では1983年に認可。砂糖の200倍甘い。2023年7月14日にWHOの専門機関IACRが発がん可能性を認めった。アスパルテーム導入による騒動は予見できなかったと考えられる。結果回避義務は個人の判断によるものであり企業としても法律で規制するしかない。 マンネリ化を防ぐためには部屋を変えてみたりなど、環境を変えることが効果的だと考えた。 （３）復習として【平常演習】113. 避難訓練の改善点を提案しようを行った。実際に避難場所に移動してみて、４号館からの移動経路が狭いと感じた。また、車の出入りが近い場所が避難場所であるため、パニックになったときなどに二次被害が出るのではないかと考えた。
A.(1)工場、研究開発、輸送などの現場は危険な事故と隣り合わせであり、安全管理が求められる。このような環境では「安全第一」を掲げ、作業効率よりも安全を優先させながら活動すべきである。整理整頓の徹底、器具や薬品の使用法や廃棄法の把握など作業者がすべきことは多岐に渡る。また、安全管理において重要な考え方として「ハインリッヒの1:29:300の法則」がある。 (2)演題：安全と品質管理－事故と不良品の原因－ グループ名：チーム 共著者名：安達友希乃、石川ほのか、佐藤友香、樋口水紀、ヌル シャフィカ アミラ リー 役割：調査 我々のグループでは、リコールの例としてタカタ製エアバッグを選んだ。タカタ製エアバッグに使用されている特定の火薬が高温多湿の環境下にさらされて水分が侵入すると作動時に異常破裂し金属片が飛び散るという問題により、大規模なリコールが実施された。本来は事故の際に人命を守るための部品であるエアバッグの不備により死亡事故が発生したことは非常に重大な問題であった。 このリコールを防ぐために、開発に伴って原料を選定する時点で原料が高温多湿などの環境変化にどの程度耐えられるかの実験をより念入りに行うことが必要だったと考えた。 (3)安全管理について考える一環として、米沢キャンパスの避難場所として指定されている百周年記念会館までの避難経路を実際に歩いて確認した。道が狭く、特に非常時で慌てている人がいれば転倒などの事故が起こり得ると感じた。また、そもそも避難訓練を行う日程の学生への周知が不十分であり、更なる安全確保のためにwebclassを活用するなどして訓練に参加する学生を増やすべきだと考えた。
A.（１）講義内容の再話 1984年にインドのマディヤ・プラデーシュ州ボパールで発生した化学工場からのガス漏れ事故が起こりました。これは世界最悪の産業災害とされています。アメリカのユニオンカーバイド社はマディヤ・プラデーシュ州ボパールに大規模な工場を設置し、「セビン」と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）を生産していました。アメリカはベトナム戦争によって大量のお金を使い財政難に陥っていました。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止しました。それによってドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減を求められました。ユニオンカーバイト社も例外ではなく、会社の予算削減のために何か月も修理されない設備のまま運営していてバルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことでした。その結果異常を知らせるセンサーすら稼働せず、水と絶対混ぜてはいけない「セビン」の原料のイソシアン酸メチルが水といっしょに漏れていることに気づくのに遅れ、2000人以上の死者を出しました。利益を追求しすぎたため多数の死者を出す最悪の結果になってしまいました。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 今回のワークショップ課題は商品がリコールされた事例を一つ選んで発表しようというものでした。私たちの班では釜揚げちりめん解凍を事例としてあげました。これはちりめんの中にフグの稚魚が含まれている可能性があり、フグの毒に健康被害が起こる可能性があるとして回収されました。原因として販売前の確認が甘かったことがあげられます。また防止策として確認作業を入念に行うなどがあります。 （３）復習の内容 授業で学んだことを振り返りました。技術だけでなく倫理観も身につけなくてはならないことを学びました。
A.(１)講義内容の再話 インド・ボパール殺虫剤事故の動画を見て、安全と品質管理について学んだ。経費削減のために本来必要な設備の点検を怠ったり、破損している箇所に気が付いているのにも関わらず、それを報告すると自分の仕事を奪われてしまうからという理由で何も言わずに見て見ぬふりをすることで、後に重大な事故につながってしまうという自分の損得勘定に倫理観が負けてしまった事例を学んだ。 (２)ワークショップ課題の発表要旨 グループメンバー：杉山萌香 外崎彩乃 永野遥 長谷川なつ まずいと思った事案として、食品衛生法違反で回収されたグミを選んだ。 人が口にするものなので直接影響があり、危険なのでまずいと思った。 一部商品で、当該商品に使用することのできない食品添加物であるソルビン酸が検出されたため回収命令が出された。今回確認された検出値とソルビン酸の1日の摂取許可量からすると健康被害を及ぼすものではなく、実際に健康被害も出てはいないものの、食品衛生法で定められているものなので、もし健康被害が出てしまってからでは遅いので、何重にもチェックを行うことでリコールを防ぐことができたのではないかと感じた。 (３)復習の内容 実際に売られている商品を、私たちは常に安心で安全なものだと思い込んで買い、口に入れているが、課題で調べたような事例があるということを頭に入れておくことで、技術者側だけでなく消費者側としても考えなければいけないものがあると感じた。また、消費者がわざわざ安心かどうか疑わなければいけない状態ではいけないとも感じたので、そのためにも技術者が損得勘定に負けずに正しい倫理観を持ち続けることが大切だと考えた。
A.（１）講義内容の再話 安全と品質管理は切っても切れない関係にあります。みんなが安全に生きていくために品質管理は必要不可欠となります。もし１つでも管理の工程を間違うようなことがあれば、死亡事故に繋がりかねません。作業を行う上では安全を第一に考え、慎重に操作することが必要不可欠となります。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 安全と品質管理－事故と不良品の原因－ グループ名：チーム 共著者名：安達友希乃、石川ほのか、佐藤友香、樋口水紀、ヌル シャフィカ アミラ リー 我々のグループでは、リコールの例としてタカタ製エアバッグを選んだ。タカタ製エアバッグに使用されている特定の火薬が高温多湿の環境下にさらされて水分が侵入すると作動時に異常破裂し金属片が飛び散るという問題により、大規模なリコールが実施された。本来は事故の際に人命を守るための部品であるエアバッグの不備により死亡事故が発生したことは非常に重大な問題であった。 このリコールを防ぐために、開発に伴って原料を選定する時点で原料が高温多湿などの環境変化にどの程度耐えられるかの実験をより念入りに行うことが必要だったと考えた。 （３）復習の内容 ①専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策として、定期的に第三者が確認をするような機会を作ることが挙げられました。新たな視点を持った第三者がチェックをすることでマンネリ化を防ぐことができるのではないかと思いました。 ②私は、リコール製品の１つとして「タカタ製エアバック」を選びました。これは、特定の火薬の素材が長く高温多湿にさらされて水分が侵入すると作動時に破裂して金属片が飛び散る恐れがあるものでした。本来エアバックは、事故が起きた時に人の命を守るためにあるものですが、そのエアバックが重大な事故に繋がりかねないものなっているので「これはまずい」と思い、このリコール製品を選びました。予防に関しては、高温多湿にも耐えられるような素材を選ぶことや、材料を選ぶ際に様々な条件下で実験を行うことが挙げられました。 ③避難訓練の問題点として、避難経路を1種類しか知らない人がいるということが挙げられました。避難経路は複数種類知っておかなければ、いざとなったときに対応できないのではないかと思いました。1種類の避難経路しか知らないより、逃げ道の選択肢が多い方が助かりやすくなると思います。この問題の改善点として、避難訓練の際に使用するマップに複数の経路を示し、それを研究室単位で全員に渡るようにするのが良いのではないかと思いました。そうすることで、こんな経路もあったなと思いだせるのではないかと考えました。
A.(1)講義内容の再話 工場であったり、建設現場なりでもそうですが、私たちは安全第一で作業を行わなければなりません。これを怠ってしまうと、怪我をしてしまったり、最悪の場合は死に至ってしまうことがあるかもしれません。そして安全の基本として、①整理整頓の徹底②無知・未熟な状態で作業しない③一人でやらない④装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解⑤慣れは禁物 が挙げられます。特に化学に携わる私たち学生は薬物などに対する知見がほとんどないので、より一層慎重に行動しなければいけません。また、インドで起こった事件を映画にした「祈りの雨」というものがありますが、工場における安全装置関係にあまりお金をかけていなかったせいで安全装置がうまく作動せず、被害を抑えれたところで抑えられず被害が拡大してしまったような内容でした。このことから、何かしらの生産を行う際は、従業員の安全を保障するために安全装置関係はお金を惜しまずに投資すべきということが言えます。 (2) ワークショップ課題の発表要旨 グループ名：√たかし ヤマハ発動機株式会社 ・ハンドルロック「一発二鉄」を搭載した電動アシスト自動車 リコール理由：ハンドルロックのケーマの破損などが原因で錠が誤作動して走行時にハンドル操作ができなくなる恐れがあるため。 ・場所や状況によっては車や歩行者を巻き込み、命に関わる事故になってしまう。 ・何度も検証を繰り返して誤作動しないことを確かめる必要がある。 (3) 復習の内容 本講義では、現場における安全性の確保が重要になってくることがわかしました。
A. ボパール殺虫剤事故とは、1984年12月にインドのボパールで発生した、世界最悪の産業災害。米化学企業ユニオン・カーバイドの子会社の殺虫剤工場から、猛毒のイソシアン酸メチルが大量に漏れ出し、約50万人がガスにさらされた。事故直後に約3000人が死亡し、その後も多くの人が後遺症や病気で亡くなった。事故の原因は、イソシアン酸メチルの貯蔵タンクに水が混入したことで、化学反応が起きて圧力が上昇し、安全装置が機能しなかったこと。水がタンクに入った経緯には諸説あるが、工場の安全管理が不十分であったことは確かだ。工場ではコスト削減のために、冷却装置やフレアタワー、ガス洗浄装置などの重要な設備が故障したまま放置されていたり、オペレータの訓練や情報提供が不足していたりしていた。事故の責任については、長年にわたる裁判や交渉が続いた。ユニオン・カーバイドは、1989年に4.7億ドルの和解金を支払ったが、被害者や活動家はこれを不十分として抗議した。1994年にはユニオン・カーバイドはインドの子会社の株式を売却し、2001年にはダウ・ケミカルに買収されたが、ダウ・ケミカルは事故に関する責任を否定した。インド政府や裁判所は、ユニオン・カーバイドやその元CEOに対して刑事訴追や賠償命令を出したが、実効性は乏しく、未だに多くの問題が解決されていない。 鈴木朝陽、山口雄暉、芳賀海翔、長岡泰助、小崎優斗、香取倖明 「リコール製品」 エアバッグのリコールで最も注目されたのは、タカタ製のインフレーターに関するもの。タカタ製のインフレーターは、湿気の影響で化学物質が劣化しやすく、破裂の危険性が高まると指摘されている。タカタ製のインフレーターを使用している自動車メーカーは、トヨタ、ホンダ、日産、マツダ、スバル、三菱、スズキ、ダイハツ、レクサス、BMW、フォード、GMなど多数に上る。タカタ製のインフレーターによるエアバッグのリコールは、2008年から始まり、現在も続いている。世界で約1億台以上の自動車が対象となっており、少なくとも30人以上が死亡し、300人以上が負傷していると報告されている。 会社の利益より人命を優先すべきである。
A.（1）講義内容の再話 この講義では、安全と品質管理ーいこと不良品の原因について学んだ。 1984年インド・ボパール殺虫剤事故というものがあった。この事故は、ユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料である、毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックである。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームでは、バルブやパイプからの漏洩や報告は毎晩のことであった。しかし、その場にいた人物は自分が一時解雇されるよりもましだった。人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないものが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたときには、すでに手遅れだった。急いで冷却装置を稼働させたが、稼働しなかった。その結果、およそ2500人が犠牲となった。経費削減のために安全面をおろそかにしてしまったことが、この事故の原因となった。 （2）ワークショップ課題の発表要旨 課題内容は、リコールを未然に防ごうである。例として、電化製品の事例を選んだ。リコールされたのは、携帯型電気冷蔵庫があった。この商品は、バッテリーが劣化し、火災が発生してしまう事故があった。使用者によって劣化のスピードが異なるのではないかと考えられる。 （3）復習の内容 ほかの方の発表例として、ベースフードがあった。理由は、ヒートシール不良で包装が破損し、一部の製品でカビが発生したためであるという。
A.（1） 安全の基本として主に5つ挙げられる。①整理整頓を徹底する②未熟な状態で作業しない③一人でやらない④装置、機具、毒物、危険物、ガスを理解する⑤慣れは禁物。技術職として会社に入社したらこれらのことを心に留め、日々知識と技術を身につけて安全を守る努力をしようと思う。また、事故の原因としてヒューマンエラーが挙げられる。ヒューマンエラーは認知ミス、判断ミス、行動ミスに大きく分類される。さらに、認知ミスは初心者に多く、無知・無理解、誤認識に分類される。判断ミスも初心者に多く、未熟に分類される。行動ミスはマンネリ化したベテラン多く、故意/スリップに分類される。 （2） ワークショップ課題は、「リコールを未然に防ごう」であった。まずいと思う事案として、ガストーチのリコール製品を選んだ。ガストーチを選んだ理由は、火災という重大事故につながる危険性が高いからである。このように危険性の高い部品はできるだけ全数検査をされる必要があると考える。これは100円均一のお店で販売されたしょうひんであり、かけられるコストと安全のバランスをもっと考える必要があると思う。 （3） 復習として、課題であった「避難訓練の改善点を提案しよう」を再度考えてみる。山形大学工学部避難訓練の問題点は百周年記念会館の範囲に学生が収まらない点であると考える。例えば、火災で消防車を呼んだ場合、正門から入ってくると思う。学生はすぐには記念会館前に集まることはできないし、会館前の敷地から道路にはみ出すと考えると、正門からスムーズに消防車が入ってくることを妨げると思う。
A.（１）何事も安全第一である。安全の基本は、整理・整頓の徹底。無知・未熟な状態で作業はしない。一人ではやらない。装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解。慣れは禁物というものである。また、安全衛生活動とマンネリ化というアメリカの損額保険会社のハインリッヒが1929年に発表した法則である。安全衛生活動を阻害する大きな要因となるのが「マンネリ」である。とくに危険予知訓練（ＫＹＴ）は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。もしものことがあった場合を想定して、米沢キャンパスの避難場所を確認しておくことは、重要である。 （２）ワークショップ課題内容：リコールを未然に防ごう グループ名：エコナ メンバー：佐藤きらり、神谷明里、加納和乃、松永凛、山崎優月 内容：私たちのグループでは、エコナクッキングオイルを選んだ。エコナクッキングオイルは、DAGを約80％保有しており、TAGと比べて小腸で吸収されたのちに油として再合成されにくい。このため、食後の血中中性脂肪が上昇にしにくく、身体に蓄積する脂肪が低減されるとされている。しかし、2009年3月にこの油にグリシドール脂肪酸エステルという化学物質が含まれていることが分かった。このグリシン脂肪酸エステルが発がん性リスクのあるグリシドールに変換される可能性があるとして、関連製品の販売を中止・自主回収した。 （３）リコールについて詳しく調べた。平成30年に食品衛生法及び食品表示法が改正され、令和3年6月1日から食品等に関わる事業者が食品等の自主回収（リコール）を行う場合、食品衛生法及び食品表示法に基づき、リコール情報を行政に届け出ることが義務化された。届出されたリコール情報は、国の「食品衛生申請等システム」で一元的に管理され、一覧化して公表され、消費者へ情報提供される。事業者が食品等のリコール事案や回収状況を届け出る時には、食品衛生申請等システムを利用して、届出を行う。食品衛生法違反又は違反の恐れのあるものの例として、腸管出血性大腸菌に汚染された生食用野菜、ナチュラルチーズなど加熱せずに喫食する食品、容器包装のシール不良等により、腐敗、変敗した食品、硬質異物（ガラス片、プラスチック等）が混入した食品、一般細菌数や大腸菌群などの成分規格不適合の食品、食品添加物の使用基準に違反した食品などがある。
A.
A.（１） ボパール化学工場事故は、1984年にインドのマディヤ・プラデーシュ州ボパールで発生した化学工場からのガス漏れ事故であり、世界最悪の産業災害とされる。この事故は1984年12月の2日から3日にかけてユニオンカーバイド・インディア社のマディヤ・プラデーシュ州ボパールの農薬製造プラントで発生した。安全性に疑問を持った従業員もいたが、解雇すると脅し口止めをさせたため、危険な状況が放置された。 大学の安全マニュアルでは、火事の際は大声を出して知らせるとの記載があるが、訓練をしていないと大声を出すことはできない。安全の世界で「KY」は空気読めないではなく、危険予知を意味する。 （２） まずいと思う事案として、タカタ製エアバッグを搭載した自動車のリコールを選んだ。 これは2008年頃からエアバッグが展開する際のガス生成装置であるインフレータが原因で金属片が飛び出すなどの不具合が相次いで判明し、アメリカ、マレーシアではこれにより死亡事故も起こっている。 このことから、同社のエアバッグを採用した自動車の大規模なリコールが相次いで行われ、自動車業界で大きな注目を浴びた。 選んだ理由としては、製品の不具合による死亡事故が起こっていて、かつ我が国の主力産業である自動車業界に大きな損失を与えた事が挙げられる。 このようなことを未然に防ぐためには、実車を用いた実験を無数のパターンで行うことが大切であると考える。 （３） 労働災害に関し、国内での労働災害を防ぐための法律である労働災害防止団体法についてまとめた。 労働災害防止団体法は、労働災害の防止を目的とする事業主の団体による自主的な活動を促進するための措置を講じ、労働災害の防止に寄与することを目的として制定された法律である。 目的: 労働災害の防止を目的とする事業主の団体による自主的な活動を促進し、労働災害の防止に寄与する。 労働災害防止団体: この法律による労働災害の防止を目的として組織された団体（中央労働災害防止協会と労働災害防止協会）。 業務: 中央労働災害防止協会は、労働災害の防止に関する会員間の連絡・調整、事業主、事業主の団体等が行なう労働災害防止活動の促進、教育及び技術的援助のための施設の設置運営、技術的な事項の指導及び援助（指定5業種を除く）、機械及び器具についての試験・検査、労働者の技能に関する講習、情報及び資料の収集・提供、調査・広報などの業務を行う。 役員: 中央労働災害防止協会には、役員として、会長一人、理事五人以上及び監事二人以上を置く。 このように、労働災害防止団体法は、労働災害の防止を目的とした事業主の団体の活動を促進し、労働災害の防止に寄与するための法律である。この法律により、労働者の安全と健康を守るための重要な取り組みが行われている。
A.ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である、毒性のイソシアン酸メチルが漏出しました。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていました。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止しました。ニクソンショックです。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいました。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことでした。それでも自分が一時解雇されるよりましでした。人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していました。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからでした。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りでした。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急ぎました。安全弁はすでに吹っ飛んでおり足場のコンクリートには亀裂が入っていました。バルブは全部壊れ、バルプというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していました。対処をしようとしたがすべて困難であり、スマン・デイは最後の手段であるウォーターカーテンを稼働しましたが、そのウォーターカーテンはタンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力でした。自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなく、スマン・デイは、助かったが、逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡しました。人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがあるります。インドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれません。もちろん事故は起こさないのが一番です。 最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかありません。 アンカー・ジャパン株式会社の携帯型電気冷蔵庫(充電式) が回収された理由はバッテリーの不具合による重大事故が発生しており、一部製品で同様の事故に至る可能性があるためであり、アンカーの製品は信頼度が高いと思っていたのに、充電系の製品のリコールが多い、 いきなり爆発するのは怖いなどの声があげられます。 事故を起こさないのが一番ですが、被害が起きてしまった場合、そこの反省から学ぶものもあり発展していくこともあることが分かりました。
A.この講義では事故と不良品の関係について考えた。私は授業資料に書いてある「事故を起こせと言っているわけではない。事故は起こさないのが一番だ。最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかない。」という文が技術者としての対応、在り方だと思います。嘆いているばかりではなく、起きてしまったからにはそれを教訓にして二度は絶対にないようにするべきです。 ワークショップでは、実際にあった事故とそれから学べることや考えられる改善案を話し合いました。チームメンバーは芳賀海翔、成澤琉希、山口雄暉、北林京悟、長岡泰助です。話し合った内容は以下のとおりです。タカタ製エアバックを選んだ。選んだ理由はニュースで見て印象的だった。多くの車種に設置されており、身近だったから。リコールの要因はコスト軽減のために、エアバックの作動に適さないガスを使用していたため、異常膨張し、破裂した。それによる死者も出た。考えた防止策は安全に準処したガスを使用すること。 また、今回の講義内容に付随して、大学で実施された避難訓練に対して思ったことをまとめました。避難訓練は火災から学んだ防衛策です。まとめた内容は以下のとおりです。私は今回の避難訓練を授業で知ったという友達の話を聞いて、大学側が避難訓練の呼びかけを大々的におこなっていないことに問題があると思った。改善案として、大学側がメールやらで積極的な参加の呼びかけをおこなうことを提案する。
A.((1)チャレンジャー号爆発事故でも類似したものがあったが、仕事が欲しいなら黙っていなきゃいけない。そして、それが多くの命を奪っている。インド・ボパール殺虫剤事故である。財政難からの、経費削減による亀裂、部品の欠如、点検、人員削減により、専門性のない人が使われるなど、あってはならないことだ。これにより逃げ遅れた多くの方が亡くなった。これによりリチウムイオン二次電池は生まれなかったそうだが、事故は起こしてはいけない。 (2)演題：安全と品質管理－事故と不良品の原因－ グループ名：チーム 共著者名：安達友希乃、石川ほのか、佐藤友香、樋口水紀、ヌル シャフィカ アミラ リー 役割：概念化 我々のグループでは、リコールの例としてタカタ製エアバッグを選んだ。タカタ製エアバッグに使用されている特定の火薬が高温多湿の環境下にさらされて水分が侵入すると作動時に異常破裂し金属片が飛び散るという問題により、大規模なリコールが実施された。本来は事故の際に人命を守るための部品であるエアバッグの不備により死亡事故が発生したことは非常に重大な問題であった。 このリコールを防ぐために、開発に伴って原料を選定する時点で原料が高温多湿などの環境変化にどの程度耐えられるかの実験をより念入りに行うことが必要だったと考えた。 (3)なぜ今回タカタ製のエアバッグを選んだのか、それななにより、山形というところにある。調べてみると自家用車世帯あたりの保有台数は過去のデータではあるが第3位だそうだ。交通の便が悪い分、自動車に頼る生活になる。事故は起こしたくないものだが突然やってくる。エアバッグは衝撃から守る役割をしている。それに不具合ということは、死亡事故が起きかねないということだ。防止策として、ありとあらゆる環境でテストをするということだ。地球温暖化も進んできている今、想像している以上にシビアである。しっかりと試験をやること、何度もやることを頭に入れておくべきだ。
A.(1) とにかく安全第一である。事故の原因が「知らなかった」、「慣れていた」、「こんなつもりじゃなかった」では済まされない。 とにかく1番恐ろしいのは「慣れ」であり、はじめは安全点検に意味を持ってやっていたのが、それがだんだんと面倒くさくなってきて、形だけすまして碌に点検しなくなり、その結果事故を引き起こしたという事例がある。 品質管理は、不良品を作らない工程を管理することであり、品質保証は、出荷した製品が要求される仕様を満たすことである。 品質管理は、設計に問題があれば達成できない。 工業製品の設計だけでなく、製造ラインの設計もこの「設計」に含まれる。 誤差が公差に収まっているかを考えるために、確率や統計の理論が良く用いられている。 (2) リコールについて チーム そばinうどん 滝口裕也 ?橋俊亮 発表者 吉田天音 島川真於 うどんの中にそばが混入しているという事例を選んだ。 アレルギーの人が知らずに食べた場合、体調を崩す、下手すれば命を失う可能性があり、食品として話にならない。 製造ラインの見直し(そばとうどんの調理窯やレーンを別にするなど)を行うべき。 (3) 別の食品が混入している事例を選んだ。 別の食品が混入しているのならばその時点で食品表示法違反であり、消費者の視点から見てもアレルギーの心配があり、知らないうちに食べてしまうとアレルギーが起きて体調を崩してしまうため、食品として話にならないと思い、この事例を選択した。 このことは技術者が製造工程を見直したうえで、良かれと思って混入しないように設計を変えたら現場からは改悪だと文句をつけられる可能性もあるため、現場の人間と共に設計を見直していくべきであろう。
A. インドのボパール事件を例に、企業に勤める人間の責任と安全管理に対する認識を倫理の視点から考えた。私たちは常日頃から実験や研究を行う立場であるため常に安全第一を行う必要がある。事故を起こさないことに越したことはないが、起きたときには起こしたことに懺悔するのでは無く、前に進む必要がある。今できる最善の対処方法を頭に入れておき、次起こさないためには何が出来るのかを考えることが技術者にもと得られる事である。また、ヒューマンエラーの無知、未熟、慣れを如何に回避するのか、常に緊張感を持っためには服装から考える必要性がある。 チーム名は、小林太陽の好きなラーメン屋はとさかです。司会進行をしました。メンバーは、平尾朱理、小林太陽、宍戸智哉、飯塚琢郎、平島駿です。話し合った内容は、異物混入の回避と危険性について議論しました。 『ちりめんのふぐの稚魚の混入』です。 混入物のふぐは毒を持っているため非常に危険である。誤って食べた場合、死に至る可能性があるため他の異物混入に比べると重大度が違う。 混入を防ぐためには、パックに詰める前に確認することや、センサーを導入することが大切であると考える。 私が個人的に選んだ異物混入の例は、食品に混入するゴキブリについてです。よくニュースになるゴキブリの混入ですが、誤って食べた場合、ゴキブリが薬剤耐性を持っていると殺虫剤の成分も食べてしまうことになり体調不良などを引き起こす可能性が考えられる。また、ゴキブリは精神的に苦手な方が多いため、強いストレスやトラウマを植え付ける危険性がある。混入を防ぐためには、店内を清潔に保つために的的な清掃を設けること、害虫駆除業者に点検して貰うことがあげられる。
A.(1)品質管理工程において、その事故と不良品が起こる原因としては、製造プロセスの不良が主に挙げられ、具体的には製造ラインやプロセスの中での不良、欠陥、誤差が最も一般的な原因です。材料の品質、機械の故障、作業者のミス、生産ラインの不良などがこれに該当します。他の要因としては、設計の問題製品の設計に欠陥がある場合、それが不良品の原因となります。設計段階での不足や誤りが、製品の機能や品質に影響を与える可能性があります。また、材料の不良として、使用される原材料が品質基準を満たしていない場合、製品の品質に悪影響を与えます。材料の不良は、製品の強度、耐久性、機能性に問題を引き起こす可能性があります。さらに、作業者の技能不足や過失による製品の品質に影響とと作業者のミスを防ぐための適切なプロセスが必要であることを学ぶことができました。 (2-1)私たちは、前回アスベストについて議論した。 アスベストの危険性を技術者として、理解しい、適切な使用方法や用途を考えて、使用すること重要だと考えました。 また、マンネリ化等を防ぐ方法としては、議論においては、議論の中心に進めていく人を変えていくことで防ぐことができるのではないかと考えました。 (2-2)リコールとしてよくない事案だと考えたのは、「ちりめんに混入した稚魚のフグ』についてです。 その理由としては、フグには毒物が含まれていることからです。 予見できなかった理由としては、縮緬の数が多かったからだと思います。 対策としては、パックに詰める前に確認作業をすることです。 また、目視の人数を増やし、センサーによる危険物の除外システム等の導入が必要だと考えました。 (3)今回の学習で品質管理について再度学ぶことができ、工場等の生産現場における品質管理体制について気になったため、youtubeで工場で製品を生産している様子などの動画を視聴することで、さらなる理解を深めました。
A.（１）インド・ボパール殺虫剤事故について話します。1984年12月，ボパールは史上最悪の産業事故の現場となりました。アメリカのユニオン・カーバイド社のインド子会社が所有する殺虫剤工場から，約45トンの危険ガス，イソシアン酸メチルが漏れだしました。ガスは工場周辺の人口密集地域に漂い，数千人が即死し，数万人が街から逃げ出そうとするパニックを引き起こしました。最終的な死者は15,000人から20,000人と推定され，約50万人の生存者が有毒ガスにさらされた結果，呼吸器障害，目の炎症，失明，その他の病気に苦しました。事故による土壌汚染と水質汚染は，この地域の住民の慢性的な健康問題の原因とされました。後に行われた調査によって，人員が不足していた工場での標準以下の操業と安全手順が大惨事につながったことが判明しました。 （２）グループ名：ミイラ（田中ひかり，一戸友花，佐藤百恵）役割：調査 演題：リコール商品 回収された商品：KAZU「顔用美容乳液：MAX SK?Ⅱスキンパワーエアリー」 リコールとなった理由：顔（皮膚）に塗る商品で記載のない成分（フェノキシエタノール）でアレルギー反応を起こす可能性があった。 （３）「水で膨らむ不思議なボール」を選んだ。水で膨らむ不思議なボールは，英語でorbeezというのである。この小さい玉はパーティー面白い遊びや透明の花瓶に入れられる等。これを海外で多く使われている。日本でリコールとなっている理由などとしては子供の誤飲による重篤な事故が発生したためである。確かに，このorbeezは無毒であるが、飲み込んだ後に腸管内で液体を吸収して膨張する。玉の大きさにより生命を脅かす腸閉塞を引き起こす可能性がある。よって，この水で膨らむ不思議なボールは日本だけではなく，海外でも利用を制限された方がいいだろう。
A.（１）ボパール殺虫剤事故は、1984年12月３日にインドのボパールで発生した化学工場の大規模な事故である。この事故はユニオン・カーバイド・オブ・インディア（Union Carbide of India Limited）の工場で発生した。この事故の原因はメチルイソシアネート(MIC)と呼ばれる有害なガスが複数の安全対策の不備から漏れ出たことである。漏洩したガスは周辺の住民に被害を与え、数千人が’死亡し、多くの人が重傷を負った。要するに、事故は安全基準不足、適切な訓練の不足、設備のメンテナンスの問題から生じたと考えられる。この事故は、環境災害や労働安全性に対する意識を高め、国際的な議論を呼び起こした。 （２）演習112・113・130、チーム、21512311アミラ、21512146石川ほのか、21512274佐藤友香、21512287樋口水紀、21512264安達友希乃 【安達友希乃】我々のグループでは、リコールの例としてタカタ製エアバッグを選んだ。タカタ製エアバッグに使用されている特定の火薬が高温多湿の環境下にさらされて水分が侵入すると作動時に異常破裂し金属片が飛び散るという問題により、大規模なリコールが実施された。本来は事故の際に人命を守るための部品であるエアバッグの不備により死亡事故が発生したことは非常に重大な問題であった。このリコールを防ぐために、開発に伴って原料を選定する時点で原料が高温多湿などの環境変化にどの程度耐えられるかの実験をより念入りに行うことが必要だったと考えた。 （３）リコールの事案例として「タカタ製エアバッグ」が挙げられる。このエアバッグの不具合で発生した事故の数が全世界で約200件であり、そのうち、少なくとも18名が死亡に至った。不具合発生の状況を具体的に言うと、2004年以降、硝酸アンモニウムを使用したタカタ製エアバッグのガス発生装置(インフレータ)が異常破裂し、金属片が飛散する不具合が発生する。不具合の予見ができなかったのはタカタにおけるエアバッグ・インフレータの製造管理が不適切であり、エアバッグに硝酸アンモニウムの使用危険性が知られていなかったことが考えられる。このような事件を防ぐために、商品のデビューの前に、商品の安全性検査や確認をしっかりやることが大事だとわかった。
<!-- 課題 課題 課題 -->
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大学教育の質の保証・向上ならびに 電子化及びオープンアクセスの推進の観点から 学校教育法第百十三条に基づき、 教育研究活動の状況を公表しています。
第百十三条 大学は、教育研究の成果の普及及び活用の促進に資するため、その教育研究活動の状況を公表するものとする。
