大学教育の質の保証・向上ならびに 電子化及びオープンアクセスの推進の観点から 学校教育法第百十三条に基づき、 教育研究活動の状況を公表しています。
第百十三条 大学は、教育研究の成果の普及及び活用の促進に資するため、その教育研究活動の状況を公表するものとする。
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A.（1）安全の基本は整理・整頓の徹底、取り扱うものの理解、未熟な状態で作業しないなどが挙げられる。また、マンネリ化を防止する必要がある。 （2）エアコンのリコール事例を選んだ。 選んだ理由として、エアコンは使用する頻度が高く生じる不具合も発火・発煙など生命にかかわる事象であることが挙げられる。 未然に防ぐためには、設計の段階から不備が無いかの見直しや出荷前の点検を繰り返し行うことが考えられる。 （3）マンネリ化を防ぐにはどうすればいいかを考えた。
A.(1)講義の再話 安全第一。事故を起こして怪我をした人が最初にいう言葉は「すみません」です。事故を起こすと自分だけでなく周りの人間まで不幸にしてしまいます。事故が起こるということは何かしらの問題点や原因があります。その原因を「知らんかった」で済ませないために日頃からコミュニケーションを大切にする必要があります。 安全の基本は，「整理整頓の徹底」「無知や未知で作業はしない」「一人でやらない」「装置，器具，毒物，危険物，ガスの理解」「慣れは禁物」。特に最後の慣れは事故を起こさないために本当に大切になってきます。 安全衛生活動を阻害する大きな要因が「マンネリ」です。初めは安全や衛生を保護するために行っていた点検作業，これはよくマンネリ化しやすいです。「どうせいつも通り大丈夫であろう」「めんどくさくなってきたから形だけ」というふうに毎日毎日行っているとつい気が緩み重大なミスに気がつかなくなってしまいます。この「マンネリ」を防ぐためには初心に戻ること，ミスをした時の重大さを再確認することなど方法はいくらでもあります。 自分が行っていることに対しての責任を今一度確認し，「めんどくさい」という理由で雑に行動をしてしまった先に起こることを想像することでマンネリは防ぐことができるようになるのです。なので，「初心に戻る」という気持ちは常に持ち続けることが大切です。 (2)発表要旨 リコールを未然に防ぐためには製品を開発している段階でどれだけ「もしものこと」を考える力が大切です。また，どれだ誠実に製品のテストを行えるかも重要です。家電のリコールの例として炊飯器があります。 炊飯器を使用していると製品が熱で焼損し重大製品事故が発生し，同様な事故発生の可能性がある可能性があることからリコールしている製品があります。 このリコールをしなくてはいけなくなった原因として考えられることは，テスト運用不足です。炊飯器は家によりますが，毎日１～３回使う製品です。そのため，熱に対しての耐久度を確かめるため，何百回も，何千回も試運転をし焼損の恐れがないかどうかを確かめなくてはいけません。いくらいい素材を使用しているからといっても「もしものこと」を考え，根気強くテストをし，合格をしたものが安全に使用することができます。 しかし，試運転テストを合格しても絶対ということはありません。リーコールを完全になくすということは安全面から難しいことかもしれませんが，リコールをしない，消費者の安全を第一に考え，「もしものこと」を防ぐため，技術者，開発者は知識・技術を活かしていく義務があります。 (3)復習の内容 リコール製品の多くは安全性が何処かけてしまっているから起こるものです。リコール製品を調べていく段階で多くのリコール製品を見ました。多くはリチウム電池などですがストーブ類も多くリコールされています。これらの共通点として 発火や火事が起こる可能性が多くある製品だということが分かりました。電気を使用する分，火事が起こる確率も高くなります。このような電化製品はやはりどれだけ耐久度があるかというテストを行っていけるかということが重要になってきます。電化製品を開発・製造していくことになれば自分の利益，会社の利益のことだけを考えず，消費者がどれだけ安全で安心して使用できるかという気持ちが欠けてはいけないものだと改めて感じました。
A.(1)安全な状態とは基本的に次の５つが守れれている状態と言えます。一つ目は整理・整頓の徹底していることです。散らかった環境では危険を気が付くことができません。二つ目は無知・未熟な状態で作業しないことです。専門知識や十分な経験がない状態は倫理違反です。三つ目は一人でやらない。人はミスを犯す生き物です。安全に限らずほとんどの場合で複数人で行うことはミスを減らし、新たなことに気が付けるのでそうしたほうがいいです。四つ目は装置、器具、毒物、危険物、ガスへの理解です。これらに対する知識を持っていれば、予見できない状況にも素早く気が付き対応できる可能性があります。最後は慣れは禁物ということです。慣れは危険に対する感度を鈍らせ、集中力を低下させる危険な状態です。そのため以上の５つを心にとどめておいてください。 (2)リコールを未然に防ごう、グループ名、共著者名不明、役割（調査、 レビューおよび編集校正） 私達の班は消費者庁のリコール情報からテスラ Model 3を選びました。本製品を選んだ理由は、自動車事故は重大事故、事故の誘発のリスクが高いためです。リコール理由は、座席ベルト、座席ベルト取付装置の固定が不適切なものがあったためです。そのため、衝突時に座席ベルトが設計通りに機能しないおそれがあるからです。防止する方法は繰り返し確認する、チェックリストを見直すことを考えました。また今回の箇所は車体全体の設計見直しは必要ないと考えられます。 (3)今回の授業の中で安全衛生活動を阻害する大きな要因として「マンネリ」があるという話がありました。とくに危険予知訓練は、マンネリ化に陥りやすく、形だけの実施になりやすいと聞きました。危険予知訓練の本来の目的は険を危険と気づく感受性を鋭くし、見つかった問題点を解決していくトレーニングをすることであり、マンネリ化は目的から外れてしまうとてもよくない状態だと感じました。対策としては情報共有の時間を短くしたり、時間帯を変更するなど思いつきました。
A.学んだ専門知識を生かすには，だれでも語れる一般論やネットにある情報から根拠を得るだけではなく，専門知識を持った人でないとわからない意見を専門知識を持たない人にもわかるように説明できるようになることが必要です． いつもやっていることや何度もやって慣れていることはマンネリ化が発生しやすい状況です． マンネリ化が滞在化すると常に安全を脅かされている状態になります． マンネリ化にならないようにするには余裕のある時に新しいことをやってみたり，まだ慣れていない新人を投与して，再度初心に帰り１から丁寧に確認したり，実力が及第点ぎりぎりのような人を投与して安全に心がけるようにしたりすることなどで防げます． ワークショップ課題：グループ名，共同著者はその時近くにいた人とやったためわかりません．役割は調査・概念化です． リコールの例としてテスラ Model3のサービス修理時の座席，ベルト，座席ベルト取り付け装置の固定が不適切だったことを取り上げました． この作業は固定だけであるため単純作業だがきつくなりすぎない適切な固定が必要な作業だったと考えられます． こういった単純作業の不備の見落としをなくすためには作業終了後の動作のチェックなど複数項目あげたチェックリストの作成が良いと思います． 復習としては，講義資料にのっている動画の再視聴と講義資料を再読しました．
A.【講義内容の再話】 インド・ボパール殺虫剤事故は映画にもなっている。 インドの工場で、殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。会社の予算削減のため、何か月も修理されていなかった。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。「いつもの事だから大丈夫だろう」という気持ちがあり、従業員はこのことに気づいていたも工場がストップして自分が一時解雇されるのは避けたかった。しかも人員削減により、経験のない者も多くいた。あるとき、水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水と一緒に漏れていることに気づいた者が、冷却装置を稼働させようとしたが、予算削減のため冷媒が抜かれていた冷却装置は動かず、プラントのスクラバーを稼働せず、フレアタワーも動かなかった。自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、２５００人が目覚める前に死亡した。 安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練は、マンネリ化に陥りやすい。形だけ実施しているだけになりがちだが、決してなってはいけない。 【発表の要旨】 [演題]水俣病の予見可能性、[グループ名]仁科、[グループメンバー]高橋瞭平、佐藤匠悟、新崎琢海、高橋達矢、橋本絆、岡村陸矢、酒谷学、[役割]分析、可視化 【陳腐化・マンネリ化しないための方策】 定期的な学習を継続することで、新たな知識を得たり、復習によって知識の再確認ができたりする。自分の専門分野だけでなく、他分野の知識も取り入れることで、異なる視点から自分の専門分野の知識・スキルを見直すきっかけになると思う。 【復習の内容】 消費者庁のリコール情報を調べ、「これはまずい」と思った事案を選び、技術者になったつもりで未然に防止するための工夫を考えた。 【これはまずいと思った事案】 「乗用車 テスラ Model3」の修理の際、シートベルト取付装置が固定できない不適切な取付であったこと。 【選んだ理由】乗用車は多くの人が使うものであり、交通事故の誘発や重大化に繋がると考えたから。 【未然に防止するための工夫】 チェックリストを作成し、チェックリストを用いて複数人で二重三重の確認をすれば、不具合を見逃す可能性は低くなると考えられる。 また、シートベルトの取付に関しては、目視の確認だけでなく、実際に使用して確認することで防げたと思う。
A.（1）安全第一は工場における基本である。現場においては生産効率より優先される。 事故というのは起きるときに複数の要因が積み重なって起きる。器具の故障等の機械的要因、作業員の無知、未熟、あるいは慣れによる油断等の人為的要因。また緊急時の対応も予めしっかりと確認しておかないと、適切な行動が取れず事故がより拡大してしまう。特に人はたとえ異常な状態でも慣れてしまうため気をつけなければいけない。 安全管理の活動の一つが5Sである。これは整理、整頓、清掃、清潔、躾の五つであり、これらによって予め事故につながりうるリスクを日常的に少しずつ取り除くことで安全を保つ。 工場における技術者の果たす役割に品質管理と品質保証がある。品質管理は不良品を作らないよう管理することで、設計された製品と実際の製品での誤差が許容範囲か測定する。一方品質保証は、そもそも製品としての役割を果たせる設計なのかを、製造ライン等も含めて管理することだ。品質保証や品質管理が適切でないと製品は不良品となり、リコールの対象となる。最悪の場合製品による事故も起こるので、とても重要な役割である。 （3）リコールにもいくつか種類があり、例えば自動車のリコールは道路運送車両法で定められている。他の製品は、死亡事故を起こすほどの重大な欠陥の場合は消費者生活用製品安全法に基づき経済産業大臣からリコールが命じられる。他の事例は製品によって変わるが、特に製造物責任法に基づいて企業側が行なうものは「自主回収」と呼ばれ、命じられるリコールと区別されない場合が多い。
A.[講義内容の再話] インドのボパール殺虫剤事件は映画にもなった大事故です。この事故は人為的に引き起こされたと言っても過言ではなく、防げたはずの事故でした。事故の原因物質は殺虫剤の原料となる毒性のイソシアン酸メチルでこれが工場内で漏れ出し、水と混ざり拡散することで多くの犠牲にしました。この物質がパイプから漏れ出していたのは明白でしたが、そのことをいうと工場を首にされる圧力のもと何も改善されることなく工場が稼働させ続けたことが大きな原因です。 [ワークショップ課題の発表要旨] 演題は「リコールを未然に防ごう」です。グループ名、グループに属した人はランダムでグループをつくり会話を楽しんだので覚えていません。私たちの班では、過去のリコール製品としてシャープのエアコン「Airest（エアレスト）」を選び、調べました。私は、班のみんなが調べたリコール製品をまとめ、提出用紙に書くという役割を果たしました。リコールとは、設計製造上の問題により欠陥が判明した場合にメーカーの自主判断による回収、修理などによってそれに伴う事故を未然に防ぐことをいいます。 [復習の内容] イタイイタイ病の原因であるカドミウムについて調べました。イタイイタイ病の発症当時、カドミウムの危険性は未知であり、早くに対応できず被害が大きくなり公害となりました。企業側は国や市の基準を鵜呑みにせず、被害が出た時点でカドミウムの排出を止める柔軟な判断が必要だと考えました。 シャープのエアコン「Airest（エアレスト）」を選んだ。 使用中に室内機の制御基板が発煙・発火する恐れがあるのが原因ということでした。 これを防ぐために長期間の試用運転の実施をするべきだと考えました。
A.インド・ボパール殺虫剤事故 このインドで起きた人類史上最悪の事故を知っているだろうか？ 当時のアメリカはベトナム戦争での膨らむ戦費による財政難に苦しんでいた。 そのため世界各地のアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 スマンデイのいるユニオンカーバイト社も例外ではなかった スマン・デイは、会社の予算削減のため、コントロールルームやバルブやパイプの修理を全くと言っていいほどしなかった。そのためバルブやパイプからの漏洩は日常茶飯事であった。 そのことを指摘した社員もいたがそれは聞き入れられず、その社員はクビになった 水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、タンクへ向かった。何ヶ月もメンテナンス作業していない安全弁が機能しているはずがなかった スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとしたが予算削減のため冷媒が抜かれていたため動かなかった イソシアン酸メチルの漏洩をとめるのは不可能と判断したスマンデイは逃げ生存したが２５００人が目覚める前に死亡した。 リコールされた商品でまずいと思った物としてストーブを選んだ。 これを選んだ理由は二つある 一つ目は事故の多さである。 リコールされた商品について調べると同じような火災事故が４けんあった。 二つ目は事故の重大さである。 ひとたび火災が起これば多くの財産や最悪の場合命が奪われることもある 上記でも記したこのサリドマイド薬害事件についてどうすればこの事件を防止できたのか考えた。 薬害事例を無くすためには、 ・薬剤の安全性を十分に確認する実験を行うための環境 ・新しい薬剤の承認する際の基準を決める法整備 ・薬剤を監査するための薬理学者で構成された機関 が必要だと考える。
A.インド・ボパール殺虫剤事故はユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏れだしたことが原因で起こった。ベトナム戦争により戦費で財政難に陥っていたアメリカはドルの金交換に応じられなくなった。このことにより世界進出したアメリカの企業は厳しい経費削減を強いられた。会社の予算削減のため、修理等が出来ず、バルブやパイプからの漏洩の報告は日常茶飯事だった。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸やけからだった。修理が出来ず故障したセンサーは機能せず、作業員の感覚にすべて頼っていたためにこのようなことが起こってしまった。 リチウムイオン電池はこのインド・ボパールの事故がなかったら開発されなかったかもしれない。このように事故が起きてしまうことは残念であり技術者として起こしてはいけないものであるが、このような事故をはじめとする失敗やそれによる経験をもとにより良いものを作りさらなる安全管理をすることが求められている。この学びを次に活かすことは非常に基本的だが技術者として真に大切であると考える。 工学部生として化学を学ぶ身としてもう一度毒物、劇物のマークとその物質の例を勉強した。飲み込むと生命に危険を及ぼす毒性の物質でフェロシアン化カリウムがあり、自分自身よく理解しておらず詳しく調べると、多くの場合三水和物として存在しており、三水和物は常温常圧で黄色の単斜晶系であると知ることが出来た。
A.?講義の再話 メリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。 ?ワークショップ課題の発表趣旨 演習：学んだ知識を生かすには 共同著者：澤田楓恋、八角若葉、鳥居香耶、加賀谷春奈、佐藤彩香 健康エコナを選んだ。エコナ関連商品に関して、発がんリスクのあるグリシードルに変換する可能性があるグルシドール脂肪酸エステルがエコナの中に他の食用油よりも多く含まれていることが判明 ?復習の内容 化学に対して私たちは知識があるが、ない人たちはどのように考えるのか不思議に思った。
A.授業の再話 緊急事態に陥ってしまう原因は大きく分けると、無知、未熟、慣れなどがある。無知はそもそも知識がなく、強塩基を保護目がなしで扱うなどである。未熟は強塩基を扱うときに保護メガネを装着することはわかるが、つけ方を間違えるなどである。慣れは、マンネリ化しており、いつもと同じ作業であるが、失敗してしまうことである。 発表の要旨 題目は「水のリコール」であったと思われる。グループ名は化バイ、グループに属した人は鎌田潤、掛札涼介、伊藤一真、小室奏斗、役割は執筆である。 トップバリュの天然水に一部異臭の申し出があり、調査したところ複数の商品から細菌を検出し、回収や返金を行ったものである。幸い、健康被害は出ていない。 まずいと思った理由としては、水は毎日摂取しているものだから被害が出た場合、その範囲は広くなりそうだからである。 復習の内容 私は復習として平常演習に取り組んだ。 これはまずいと思う事案として炊飯器を選んだ。 選んだ理由は炊飯器は誰もが日常的に使うものなので、危険であると思ったからである。 このリコールでは製品が焼損する重大事故が発生したためである。この製品がリコールされることが予見できな買った理由としては、製品の動作テストを十分に行わなかったためであると考える。この事件を防ぐためには製品のテストを行う必要がある。その段階で、焦げた匂いや異変を察知することができれば販売前に防止することが出来たと考える。
A.(1)1984年、アメリカでインド・ポパール事件が起きた。この事件は財政難に陥っていたアメリカの、ユニオンカーバイト社で「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料である毒性の イソシアン酸メチルが漏出していた。水と混ぜると皮膚粘膜障害を起こし、死に至らせる。だが、水と一緒に漏出していることが作業者の違和感によってわかり、処置を行おうと様々な方法で焼却をしたが、予算削減を行っていた結果、たくさんの装置が欠陥、停止しており、この影響で2500人が命を落とした。事故を起こしてしまった場合は、二度と同じことを起こさない努力が大事である。 (2)まずいと思う事案として、ハイアールジャパンセールスの「電気炊飯器」を選んだ。選んだ理由は、製品が焼損するという、あってはならない製品事故が起こってしまっているからである。これは、もし気づかなかった場合、住宅火災が起こる可能性があり。非常に危険であると考える。これは技術者が安全性を第一に考えなかった結果だと考える。製品が焼損したということは、この炊飯器に流れる電流が大きくなり、許容できる範囲を超えたため、エネルギーが大きくなり、焼損したと考える。設計段階で安全性に重きを置いて考えることができればこのようなことは起きなかったと考える。利益も大事だが、安全性を重点に置いていきたい。 (3)安全と品質管理の事故としてユッケ集団食中毒事件について調べた。2011年4月21日以降に、「焼肉酒屋えびす」の富山、福井、神奈川の店でユッケを食べた客181人が腸管出血性大腸菌Ｏ-１１１による食中毒で5人が死亡し、24人が重症となった事件である。店舗側が肉の衛生管理を疎かにしていたことや、消費期限が切れた商品を提供してこと、本来は生食用ではない牛肉を生食用として使用していたことが原因で発生し、肉に付着していた腸管出血性大腸菌O-111から集団食中毒が起きてしまった。この事件から2011年10月1日に生食用牛肉の処理に関する基準が改定され、どの施設において適正な生食用の加工を行っているかを店内等に掲示することが義務付けられた。
A.(1)今回の授業では安全と品質管理について学んだ。殺虫剤に含まれる成分が虫のみならず人間にも害があったために被害を受けた人について知ることができた。現代では用途よりも周りに配慮している製品かということが大事になってきている気がする。 (2)まずいと思う事案として「車」を選んだ。 選んだ理由は、車のリコールがそもそも多いことはもちろんであるが、他の食品や家財道具と違って使用者のみならず、他者へも影響が出る可能性があるからである。事実として軽く調べたてみたところ、車のリコール隠しが原因となり死者が出た例があり、電気自動車のバッテリー火災などの事故例が存在した。他にも自動運転のシステムソフトウェアのリコール内容が左折する際にまれに急ブレーキがかかってしまう事例などもありました。車のリコールはエアコンの故障などあまり大きな影響を及ぼさないものもあれば、上記の事例など凶器になりうるような事例まであります。 車両に関してはリコールの詳細を見てみると、外的な要因からリコール対象となるものが多いと感じた。（車両が長時間高温に晒されている状況が続いた時にエアバックが開かなくなる、自動運転システムに障害が生じるなど）よって車両を製造するメーカーはこの変わりゆく外的な要因（気温、降水量）を自社で規定している点検項目や耐久テストの数値をさらに拡大し長期場合分けして点検を行う必要があると感じた。 (3)日々の点検や確認が大事なことだと思った。小さな異変が塵も積もって大事故となるからである。
A.（１）仕事と引き換えに安全をとるか、事故のリスクと引き換えにお金をとるか。ときに労働者は判断を迫られる。自分が現在働いている環境で不正が行われていると発覚したとき、しかもそれた労働者、最悪の場合は工場周囲一帯に住む人々に被害が及ぶと知ったとき、正直に上に報告できるだろうか。また、それを知った上の役職のものが適切な対応をしてくれるだろうか。労働者はただ上からの指示に従っているとこのような問題に気づくことができない。常に自分の知識を更新しながら、業務に問題はないか考えられる人こそ気づくことができる。己が末端の作業者であるからと言って確認を怠ってはいけない。しかし対応するか否か、ここに倫理観が試される。会社目線では社会的立場、消費者への責任、労働者目線では安全性での問題が挙げられる。技術者が倫理観を持つ他にも経営者も倫理観を持ち、被害を最小限に抑える対応をしなければならない。 （２）ブレーキやシステムの一部に不具合が起きることで多くの人の命や建造物を傷つける可能性から自動車を選択した。加えて、自動車はリコールが多く、有名な企業たちもかなりの数のリコールをしていることからも今一度便利な点以上に安全な点に目を配り、車の本来の危険性などについて考え直すべきだ。 （３）実際に自分が労働者で不正を見つけたときのことを考えた。おそらく始めは上のものや同僚に相談するが、もし対応されなかった場合は外部に漏らして自らはさっさと転職してしまうと思う。
A.・ユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争により財政難だったことから、会社が予算削減のために、機械は何か月も修理されていなかったり、足場のコンクリートには亀裂が入っていたりする状態だった。冷却装置やプラントのスクラバーを稼働させようとしたが設備管理が行き届いておらず稼働しなかった。これにより、大勢の死者が出てしまった。 現在の工場は、安全第一の標語を掲げ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止に努めながら生産活動にあたっている。「マンネリ」は、安全衛生活動を阻害する大きな要因である。 ・グループ名：右下がり 班員 小柳日菜子、梅田真衣、宮内音緒、木村萌乃、小松芙羽、清水瑛理香 マックスバリュ西日本「玉かぶら」 腸炎ビブリオが検出。感染すると激しい腹痛や下痢、発熱、嘔吐、吐き気などの症状が見られる。過去には腸炎ビブリオによって、死に至った例もある。衛生管理が至っていなかったことが原因。 ・水俣病。触媒を使うことによってできる副反応生成物を分析する方法を用いればよかった。 まずいと思う事案として「マックスバリュ西日本「玉かぶら」」を選んだ。選んだ理由は、腸炎ビブリオが検出されたからである。感染すると、激しい腹痛や下痢、発熱、嘔吐、吐き気などの症状が見られる。過去には腸炎ビブリオによって死に至ったという例もある。衛生管理が至らなかったことが原因であると考えられる。
A.グループ名：不明 グループに属した?：五?嵐敬到、佐藤温知、青柳和希 グループ内の役割 調査、議事録 （１）講義内容の再話 品質管理に関する規定や国際標準・国債基準などについて触れながら、使用者の安全を守るための工夫に関して学習した （２）発表要旨 自分たちの班では炊飯器のリコールに関する調査を行い、それがどういった経緯でリコールになったのか、リコール後の対応はどういった者かについて調査を行った。具体的には、九電ケーブルの炊飯器側の末端がショートを起こしやすい構造であり、それに伴う発火事件が複数起き、そのため回収・返金を行ったということが分かった。そのほかにも、民法なども調べながら賠償請求などに関しても調査を行った。 （３）復習 安全と品質管理内容としてとして「食品への異物混入」を選択した。 (味の素冷凍食品「ザ★シュウマイ」) 選択した理由は、一回でも事故が起きてしまうと食品の評判は一気に下がってしまうためである。 時折こういった異物混入の事件を聞くが、その度に自分では「この商品はしばらく買いたくない」と思い、また周囲の人々も購入を控えている話を聞く。 実際に10年ほど前の話だが、中国から輸入していた冷凍食品は農薬が使用されているためにリコール・販売停止されることがあったが、これは全国ニュースでも取り上げられるほどの事件となった。 こういった事例を少なくするためには、製造器具のこまめな点検と使用している材料の品質管理の徹底を行わなければならないと考える。
A.[講義の再話] 初めに、専門知識を活かすために、知識やスキルの陳腐化やマンネリ化がないよう改めて注意喚起を行った。 インドで起こったユニオンカーバイトボパール化学工場の事故では、とてつもなく厳しい経費・予算の削減が原因で起こった。予算削減によって本来修理されるべき場所が修理されず、その結果有毒なイソシアン酸メチルが漏れ出すという異常事態に気づいても緊急装置が全て壊れており、対処不可能であった。このような事故を今後起こさないよう、日頃の安全管理やコミュニケーションを徹底すべきである。 [ワークショップ課題の発表要旨] 演題:学んだ専門知識を活かすには？、リコールを未然に防ごう グループ名: あやたか 共著者:蓮沼希、菅井里緒奈、鈴木聖菜、中野結楓 役割:執筆、調査 前回調べたアスベストとアスベストによる健康被害についてより詳しく調べた。 石綿は蛇紋石や角閃石が繊維状に変形した天然の鉱石であり、無機繊維状鉱物の総称を指す。ヒトの髪の毛の直径よりも非常に細く、飛散すると空気中に浮遊しやすい。 石綿繊維は吸入されるとヒトの肺胞に沈着しやすく、さらに丈夫で変化しにくい性質を持つことから、吸い込むと長く体内に滞留してしまう。これにより長期間に渡って肺組織が傷つけられ続けることで肺の繊維化が生じたり、肺がんや悪性中皮腫等が引き起こされたりすることがある。よってアスベストは製造・利用に制限がかかった。 また、肺内に滞留した石綿繊維は白血球の一種であるマクロファージによって排除されるが、長い石綿繊維は排除されにくいため体内に長く滞留する。そのため、細くて長い石綿繊維ほど有害性が高くなると言われている。 また、もう一つのテーマはしょうゆを選んだ。調査対象の?油は、アレルゲンや賞味期限、保存方法の表示が欠落していた。アレルゲンが体内に入ってしまうと、免疫細胞がこれを排除しようと抗体を生成し、食物アレルギーを引き起こす。よって欠けると非常に危険な表示が抜けており、まずい事案であると言える。 [復習の内容] 発表で取り扱った二つ目のテーマについて、もう一度詳しく調べた。 調査対象としたしょうゆは2022年10月14日から対応が始まり、食品表示法違反によってリコールの対象となった。 理由としては日本語の表示がないこと、名称・アレルゲン(エビや小麦、卵など)・賞味期限・保存方法が欠落していたことが挙げられた。 アレルギーは体内に入ったアレルゲンを害のあるものと勘違いし、排除しようと免疫細胞によってIgE抗体が生成されてしまうことによって起こる。症状は多岐にわたり、皮膚や粘膜の症状や、重いものだと複数臓器に症状が出るアナフィラキシーがある。このような症状を起こさないためには原因となる食物を摂取しないことが重要であるため、アレルゲンの表記がないことは非常に問題である。 おそらくこの商品は海外で生産されたものである。そのためこのような事態を防ぐには、日本への輸出前に日本の食品表示法を確認すること、商品を輸入し流通させる企業が表示についてしっかり確認してから流通させることが重要であると考えられる。
A.(１)講義内容の再話 高温で溶かす、劇薬で化学反応を起こす、そんな工場のイメージはとても事故が多そうな感じがするが、実はそうでもない 。 研究開発現場、製造現場、輸送時、製品、廃棄物、と安全は多岐にわたることはよく知られている。 各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたたっている。 安全の基本とは、生理・整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解、慣れは禁物、緊急時の対応である。 (２)ワークショップ課題の発表要旨 例として水俣病の水銀を選んだ。 元々水俣病はメチル水銀化合物に汚染された魚介類を長期間にわたり多量に摂取することで発症することで知られる中毒性の神経系疾患である。 水銀は600～800で気化させる焙焼処理が一般的であると知られている。 水俣病の原因物質であるメチル水銀化合物は、アセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程において、アセトアルデヒド生成の副反応で生ずるほか、生成されたアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応によっても生ずる。暫定的耐容週間摂取量(PTWI)を3.3μg/kg 体重から1.6μg/kg体重に引き下げることを勧告したことから、本来この程度の値が人体にとって害であるとわかる。 技術者は取り扱う物質の性質（物性）や過去の事例などをしっかり理解することで結果回避や予見をすることができると我々は考えた。 メンバー 坂下慶希、安達拓斗、小林輪、槇口智哉、狩野広樹、秋山雄皇、渡部大和、雲乘竜也、星優希、長谷川諒人 まずいと思う事案として「車」を選んだ。 選んだ理由は、車のリコールがそもそも多いことはもちろんであるが、他の食品や家財道具と違って使用者のみならず、他者へも影響が出る可能性があるからである。 事実として軽く調べたてみたところ、車のリコール隠しが原因となり死者が出た例があり、電気自動車のバッテリー火災などの事故例が存在した。他にも自動運転のシステムソフトウェアのリコール内容が左折する際にまれに急ブレーキがかかってしまう事例などもありました。 車のリコールはエアコンの故障などあまり大きな影響を及ぼさないものもあれば、上記の事例など凶器になりうるような事例まであります。 車両に関してはリコールの詳細を見てみると、外的な要因からリコール対象となるものが多いと感じた。（車両が長時間高温に晒されている状況が続いた時にエアバックが開かなくなる、自動運転システムに障害が生じるなど）よって車両を製造するメーカーはこの変わりゆく外的な要因（気温、降水量）を自社で規定している点検項目や耐久テストの数値をさらに拡大し長期場合分けして点検を行う必要があると感じた。 (３)復習の内容 安全というものがいかに大事なものであるかを学んだ。冒頭の説明で、自分の身が危機にさらされた際に安全装置を作動させようとしたが作動せず、何人もの命が犠牲になったという話を聞いて、安全というものは日々のメンテナンスや訓練などの積み重ねが重要であるということがわかった。
A.(1)インドのボパールで殺虫剤事故が起きた。ユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である、毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼ける感じからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは最後の手段であるウォーターカーテンを稼働したが、そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力で、2500人が死亡した。 (2)リコールを未然に防ごう 及川皇鋭、佐藤世寅、清水碩人 発表要旨では、まずいと思う事案として、乗用車（テスラ）を選んだ。 選んだ理由として、リコール案件が多いわけではないが、座席ベルトの不具合は、使用者を危険にさらす可能性があることがあげられ、人の命に関わるような技術は、不具合が起こらないよう、様々な視点から検証することが重要であると考えられる。 学んだ専門知識を活かすには 及川皇鋭、佐藤世寅、清水碩人 石炭利用に伴う公害処理 石炭は、燃焼の際、空気を多量に使うために排ガス量も増加し、NOxも多くなるので、燃焼法に格段の配慮が必要となる。 石炭の燃焼方式として、今日最も期待されるものに流動燃焼方式がある。この方式は微粉炭燃焼に比べて炭種の制限が少なく、粗粉炭でも使用可能で、さらに、燃焼温度が750?900℃であるので、NOxの発生量は比較的少なくなる。 (3)復習としては、実際に映画「祈りの雨」をみた。どうしようもできないスマン・デイのやるせなさにはとても共感できたし、なにより、工場の化学物質の事故が非常に危険なものであるということを再認識できた。
A.（1）安全と品質管理において事故や不良品の発生は避けなければならない。これらの事態は社会に影響を与えるだけではなく消費者への信頼を失うため製造する上での安全性の確保と製造環境や方法についてしっかりと検討することが必要である。不良品の発生を100％なくすことはかなり難しいことで一定数発生してしまうが、それらが消費者の手に渡る前に廃棄ないし修理するなどといった対応で、出荷する製品に不良品が出ないようにすることが重要である。 （2）メンバー 宮下尚大 水橋卓都 山崎健笑 松澤翔太 佐藤侑吹 私は「4事故防止と安全作業の心構え」について紹介する。 ここでは実験・実習で作業する際事故やケガが発生することがないようにするための心がまえについてまとめてある。 大きく7つに分かれており1つ目は事故防止や安全作業の基本は決まりを守ることであり保護具の装着などが必要な場合はつけるというもの。 2つ目として正しい服装で行うこと。 3つ目は気持ちを集中させ真剣に取り組むこと。 4つ目は実験室などの環境は整理・点検・整頓に努めること。 5つ目は作業中の安全 6つ目は共同作業では周りに配慮すること。 7つ目は万が一事故が起きた場合の対処 この7つです。それぞれ確認すると当たり前ですが一つでもおろそかにしてしまうと事故が起きたときには手遅れになってしまうため意識してと陸必要があることがわかった。 （3）過去の不良品における事案について調査した。
A. 第5回目の講義では自己と不良品の原因について学んだ。事故の例として1984年に起きたユニオンカーバイドボパール化学工場事故が取り上げられた。これはユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したという事故である。イソシアン酸メチルが漏れていると気がついたのは作業員の胸の焼ける感じからであり、センサーは故障していたため反応しなかった。この話を受け、色々な問題があったと思うが、センサーが故障したままにしてあったという点にも問題があると感じた。 ワークショップでは、ハイアールの炊飯器JJ-M55Dを選んだ。これを選んだ理由は、自分の家でこの炊飯器を使用しており、リコールを受け回収されたばかりだったからである。対象の炊飯器は制御基板の部品の不具合によって、発煙・発火の恐れがある。炊飯器はどの家庭にもある家電であり、毎日使用する人が多いと思うので、炊飯しただけで火事になる恐れがあるというのは非常に危険である。耐久性の実験やあらゆる条件下での実験を重ねることでリコールを未然に防ぐことができると考える。 復習では、化学品の分類および表示に関する世界調和システム(GHS）について調べた。GHSは化学品の危険有害性ごとに分類基準及びラベルや安全データシートの内容を調和させ、世界的に統一されたルールとして提供するものである。9種類の絵表示があり、爆発性や引火性、急性毒性、 発がん性 水生環境有害性などが挙げられる。
A.5.安全と品質管理―事故と不良品の原因― 専門領域は個人にかかる負担が大きいため、慣れるとマンネリ化の原因になりやすい。 安全第一であったとしてもマンネリ化してしまうことで意味をなさなくなるのである。 万が一事故が起こってしまったときにうまく対処できない原因に成り得てくるのである。 マンネリ化を防ぐには、新人が企業に入ることで新鮮さを取り戻すことが出来るのだ。 事故は無知、未熟そして慣れで起こるのだ。つまりいつ起こるかはわからないほど身近にあること認識すべきである。 12.56kg のCO?排出量であった。 Apple「ノートパソコン：15 インチ MacBook Pro バッテリー」 リコール原因：旧型の15インチ型ノートパソコンのうち、一部のバッテリーが過熱し、出火するおそれがあるため。これはまずいと思う理由としては、広く普及しており出火は危ないからである。リコールに至ることを予見できなかった原因として、長期間使用するときの試験運用の不十分が挙げられる。未然に防止するための工夫として、車の車検のように定期メンテナンスのシステムを作成することを提案する。ウイルスなどパソコンを取り巻く環境が悪化しているため、定期メンテナンスの必要性はあると考える。 インド・ボパール殺虫事故 1984年にインドのマディヤ・プラデーシュ州ボパールで発生した化学工場からのガス漏れ事故である。これは世界最悪の産業災害である。 500,000人以上がイソメシアン酸メチルを体内に取り込み死亡した事件である。 この災害の原因とは、産業による排出物の管理を怠ったことによるものである。ではなぜこのような事故が起こってしまったのだろうか。 それは、コストカットによる不安定化に加え技術者たちのマンネリ化が原因である。
A.講義内容 ボパール殺虫剤事故はユニオンカーバイト社のセビンと言う殺虫剤の原料のイソシアン酸メチルが漏出したことにより起きた。スマン・デイでは会社の予算が削減されたことで何ヶ月も修理されないまま、漏洩の報告は毎晩であった。そこに水がかかってしまい、被害が拡大してしまった。モノづくりには安全が第一である。それには安全の基本を理解する必要がある。安全衛生活動を阻害する要因はマンネリである。ハインリヒの法則により事故を起こして幸せになる人はいないことがわかる。それにはヒヤリハットを活用する。いいモノづくりを行うには品質が大切だが、品質を良くするには品質管理と品質保証がある。 グループに属した人 佐藤温知 五十嵐敬到 成瀬舜太 発表内容 ディスカッション、提出はしたが、個人が把握できていなかった 復習内容 まずいと思う事案についてハイアールジャパンセールスの「電気炊飯器」を選んだ。選んだ理由は製品が焼損する重大製品事故が発生し、同様の事故発生の可能性があるためと記載されており、使用していると火災につながる可能性があるからである。また、炊飯器を使用しているときはほかの料理をしていることが多く、炊飯器のほうに意識を向けないため、気づかぬうちに大事故が起こりうる可能性もある。こういったことを防止するために、例えば炊飯器側には温度センサなどを取り付けて置き、通常なら起こりえないある一定の温度になったら自動的に停止する安全装置を取り付けたり、技術者が電気的な知識だけではなく、機械、ソフトウェア、制御システムなどの幅広い知識を身に着けるか、製品の開発現場に少なくともこういった専門知識を持つ人が各分野必ず1人以上いる状態にすることで、あらゆる視点から物事を考えられるようにし、製品全体の仕様を把握したうえで背系開発をすべきであると考える。
A.（１）インド・ボパール殺虫剤事故 ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。 スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。バとにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。 安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練（ＫＹＴ）は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる （２）前回選んだテーマであるイタイイタイ病では専門知識を活用できていなかった。専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするためには定期的に知識の勉強や知識やスキルを題材にした会話を行うことで防げると考えた。 （３）リコール情報を調べるワークショップを授業内で十分に行えなかったため、復習としてこのワークショップを行った。
A.【講義の再話】（200文字程度以上） アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉に「すみません」という事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切に。 【発表の要旨】（200文字程度以上） ・演題：【平常演習】130 学んだ専門知識を活かすには？ 【平常演習】112. リコールを未然に防ごう ・グループ名：モジャヒロト ・共著者名：島田伸吾、遠藤竜也、峯田愛杜、滝沢一輝 ・役割：会計 【平常演習】130 学んだ専門知識を活かすには？ 前回の課題で議論した水俣病は新日本窒素肥料株式会社（現在のJNC株式会社）水俣工場から八代海に流された廃液が海を汚染し、廃液に含まれていたメチル水銀が、そこに生息していた魚介類に食物連鎖により、高い濃度で蓄積しました。しかし世間一般では、水俣病がたんに生物濃縮が原因で起きたとうたわれていましたが、実際にどれくらい濃縮されて引き起こされたのか言及されていませんでした。ごく微量の毒性なら人間にも無害化する力があり、水俣病にかかるリスクが減るのですが、実際のところ食物連鎖を通じて数千倍から数万倍もの生物濃縮がおきると考えられており、その情報が水俣病につながるケースに大きく繋がったと考えられています。 【平常演習】112. リコールを未然に防ごう ウィングウェーブオイルヒーターを選んだ。 リコール実施の理由は製品が焼損する重大製品事故が発生し、同様の事故発生の可能性があるため。対策する理由として様々な状況を想定して実験を繰り返す必要がある。 【復習の内容】（200文字程度以上） 不良品のうちエラー硬貨について調べました。 硬貨を製造する過程で何らかのエラーが生じて不良品になってしまった硬貨のことです。硬貨は精密な先端技術を駆使して造幣局で製造されています。製造過程で何か問題があった場合、厳しく検査されるため、通常であれば不合格品は市場に出る前に取り除かれます。しかし、見落としなどなんらかの理由で市場に出回ってしまったのが「エラー硬貨」です。数が非常に少ないため、希少価値も高いです。また、近年では技術の進歩により不良品自体が減っているため、エラー硬貨は昔に比べて発行されにくく、ますます希少価値は高まる傾向にあります。
A. 無知、未熟、慣れはとても危険である。マンネリ化は慣れのことであるが大きな事故に繋がることもある。水虫治療薬に睡眠薬が混入する事故が起きた。小林化工では人件費を削減するため1人で作業していた。また、後から原薬を足すという、認められていない操作が行われていた。日医工でも業務停止となった。インド・ボパール殺虫剤事故では経費削減のための老朽化、人件費削減が事故に繋がった。 イタイイタイ病を選んだ。イタイイタイ病はカドミウムの流出により汚染された作物を通じて体内に取り込まれ引き起こされた。カドミウムは人体に有害であり、骨を脆弱化する。カドミウムの試験方法には原子吸光法、ICP発光分光分析法、ICP質量分析法がある。複数の検出法を用いたり、汚染される可能性のある場所は定期的に検査したりすること大切だと考えた。また、マンネリ化を防ぐために検査項目をきちんと決めて守ることが必要だと考えた。 リコールの例としてシャープのエアコンを選んだ。原因は制御基板の不具合により発煙、発火のおそれがあるためである。寒くなるとエアコンを使うことも多くなり、とても身近な電化製品であるため選んだ。リコールに対する対策は長期的に使って異常がないか確認したりどのような事故が起こるか予測して起こってしまったときの対策を考えておいたりすることである。リコールは企業にも消費者にも不利益があるが、消費者の安全を考え、すぐに対応することが大切であると考える。
A.１．講義の再話 みなさんはインド・ボパール殺虫剤事故のことをご存知でしょうか。当時アメリカはベトナム潜像の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。そのため、アメリカは米ドル紙幣と金の兌換を停止せざるを得ない状況になる。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく激しい経費節減を求められた。会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいたスマン・デイは、水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水といっしょに漏れていることに気づいた。もうどうすることもできず、逃げる選択を取らざるを得なかった。それにより、2500人が目覚める前に死亡したという事故である。さて、この事故が起きないために何ができただろうか。 ２．発表の主旨 私の班には自動車を持っているメンバーがおり、山形市からその車で学校に通っているため、計算しようとしたが、使用ガソリンあたりの平均二酸化炭素排出量に自分の計算距離で計算を行ったデータであった。 しかし、自分で計算して作ったデータでは、平均の二酸化炭素の排出量等に誤差があり、正確ではないと考えられる。 また、メンバーそれぞれ使用したエアコンの時間や、水道、ガスなどから排出量を計算しようとしたがきちんとした使用量を把握できなかったため、授業時間内に二酸化炭素の排出量の報告はできなかった。 ３．復習の内容 インドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン電池は生まれなかったかもしれないと聞くと、この事故はあってよかったと思えてしまうかもしれない。しかし、今回、この事故の内容を知り、我々のいま現在のような豊かな暮らしはあらゆる犠牲の上で成り立っているのだと考えさせられた。やはり事故は起こるべきでないし、防ぐべきである。しかし、起きてしまった場合は引きずるのではなく前に進むべきである。それでも犠牲があったことは忘れてはならない、と思った。
A.(1)1984年ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事件が起こり沢山の人がなくなった。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っており、世界に進出していたアメリカの企業はとてつもなく厳しい経費節減が求められた。現地の社員は必死に勉強し採用されたが、会社の予算削減のため何か月も修理されないコントロールルームにおりバルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のない人が担当していたため知識が不足していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじで、故障したままのセンサーは機能しなかったため作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水といっしょに漏れていることに気づいた社員は、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだが、安全弁はすでに吹っ飛び足場のコンクリートには亀裂が入っており、バルブは全部壊れバルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。社員はコントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとしたが予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かず、プラントのスクラバーを稼働させようとしたが流量計は０を示したまま動かず、またフレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。最後の手段であるウォーターカーテンを稼働したのはいいがタンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。逃げるしかなかったが、近くの住人の多くが目覚める前に死亡した。 (2)タカタ製のエアバックが異常破裂したことが原因でアメリカで死亡事故が起きた。人の命を守るためのものが死亡の原因となることはよくないので、もっと検証をするべきだった。 (3)(1)の事件内容をもう一度振り返り、現場の安全確保や日ごろからの点検の必要性を感じた。
A.(1) インド・ボパール殺虫剤事故の事例より安全と品質管理について学んだ。インド・ボパール殺虫剤事故はユリオンカーバイド社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ニクソンショックだった。世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められた。スマン・デイは会社の予算削減のため何か月も修理されないコントロールルームにいた。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだったが自分が解雇されないように報告しないでいた。人員削減は保守作業員に向けられ会社のバッテリー部門からきた全く経験のない人が担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは作業員の胸の焼ける感じからであった。センサーはずっと故障したままであったため作業員の感覚だけが頼りであった。水と絶対に混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れていることに気づいたスマンデイはイソシアン酸メチルの入ったタンクに急いだが安全弁は外れ足場のコンクリートには亀裂が入っていた。冷却装置を稼働させようとしたが予算削減のため何週間も前に冷媒が抜かれていて冷却装置は動かなかった。その他の対処を施そうにも動かなかった。最終手段としてウォーターカーテンを稼働したがタンク上部のイソシアン酸メチルには防げなかった。スマンデイは逃げるしかなく、結局は助かったが村の住人は2500人程亡くなった。この事故があったから日本でリチウムイオン二次電池が生まれた。事故を起こさないのが一番だが最大限の努力をしても起きてしまったものはしょうがないため今後起こらないようにすることが大事である。 (2) エアバックを選んだ。タカタ製のエアバックが異常破裂したことが原因で車両運転者事故がアメリカで起きた。これによりリコール対象となった。計25人以上の死者が出ている。人の命を守るものが事故の原因となったことが良くないと感じた。検証が必要であったように感じる。 (3) インドボパール殺虫剤事故より経費削減といえども事故予防装置が一切働かなかったことが問題であると考える。それを分かっていたのにも関わらず放置した作業員、自分だけ助かろうと逃げたのも問題であると感じた。事故は必ずしも起きるわけでは無いが経費よりも安全第一に品質管理に努める必要があると感じた。
A.(1) 品質保証は目的を達成する設計仕様になっていることです。 設計上に問題があれば、品質保証はできません。 設計とは、工業製品の設計ばかりでなく、製造ラインの設計も含みます。このように大量生産可能にすることをエンジニアリングと言います。 品質管理は設計された仕様にかなっているか管理することです。そのためには、仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはいけません。数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければいけません。どんな測定にも誤差があり、ばらつきがあります。 公差に収まっているかどうかを、よりもっともらしく推論するために、確率や統計の理論が使われます。 安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練(KYT)はしばしばマンネリ化に陥ります。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となります。 (2) 共著者：菅原愛、吉田凜、千葉帆夏、渡辺愛花、佐藤陽誉吏、猪子佳那 イタイイタイ病 イタイイタイ病とは、岐阜県の三井金属鉱業神岡事業所（神岡鉱山）による鉱山の製錬に伴う未処理廃水により、神通川下流域の富山県富山市を中心に発生した公害病である。 病名の由来は患者が何度も「痛い痛い」と言うことから名付けられた。 健康への被害は、カドミウムによる骨軟化症などである、長期の経過を辿る慢性疾患を発症。 工場排水を海に流すことで発生したこの公害は、排水を流すことの危険性や被害を予測し、適切な排水の処理を行うべきであった。 有害な物質を排出することへの注意が薄れ、所謂マンネリ化が生じた結果がもたらした事故だったと思う。 (3) イソシアン酸メチルの概要について調べた。 イソシアン酸メチル（イソシアンさんメチル、methyl isocyanate）は化学式 C2H3NO で表される、最も構造が単純なイソシアネートであり、各原子は H3C－N=C=O のようにつながっている。イソシアナトメタン、メチルカルビルアミン、 MIC とも呼ばれる。イソシアン酸のメチルエステルとして1888年に発見された。 用途は、カルバリル、カルボフラン、メソミル、アルジカルブといったカルバメート系農薬の合成中間体である。ゴムや接着剤の生産にも使われる。 危険性は、非常に毒性が高く、0.4 ppm 程度を吸引、経口摂取、または接触した場合、咳、胸部疾患、呼吸困難、喘息などの症状があらわれ、あるいは眼・鼻・喉・皮膚に損傷を受ける。21 ppm 以上の高濃度にさらされた場合、数時間後に肺水腫、肺気腫、肺出血、気管支炎などが起こる可能性があり、死に至る場合もある。イソシアン酸メチルのにおいが感じられるのは許容濃度の3倍以上からである。
A.（１）インド・ボパール殺虫剤事故は、ユニオンカーバイド社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農業、カルリバル）の原料である、毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故である。当時、ベトナム戦争の影響で財政難に陥っていた、世界進出したアメリカの企業はキビシイ経費削減が求められ、そのためにバルブやパイプから漏洩したり、専門ではない人が専門部門を担っていた。これにより、センサーの故障に気が付かずイソシアン酸メチルが漏れてしまい、混ぜてはいけない水と反応していた。そのため、工場の近くに住む住民2500人が死亡した。 また、安全第一を心がけ、安全の基本である、整理整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解、慣れは禁物ということを徹底しなくてはならない。 マンネリは安全衛生活動を阻害する大きな要因であり、特に危険予知訓練はマンネリ化に陥りやすいため気を付ける必要がある。 （２）学んだ専門知識を生かすには？/はな/伊澤千華、佐々木優花、三浦由華 まずいという事案として「SABONのハンドクリーム」を選んだ。 選んだ理由は、基準値を上回る量の緑膿菌・大腸菌が検出されたからである。顔や粘膜に直接使用するものではなく手に使用するものであるから重篤な健康被害の恐れはないとあるが、ハンドクリームを塗った手で顔や粘膜に触れることは十分あり得るため心配だと思った。 リコールを未然に防ごう/はな/伊澤千華、佐々木優花、三浦由華 ズルチンはドイツで発明された人工甘味料であり、戦後の日本で広く流通したが、中毒事故が起こり、肝臓機能障害や発がん性等の毒性が認められたことで、食品への添加が全面禁止された。 これより、人工甘味料の成分が体内でどのような物質に分解され、人体に影響を与えることはないのか、仮に与えるとしたらどのような健康被害を及ぼすのかを専門知識を利用して議論する必要がある。 （３）復習では、ワークショップ課題で扱ったSABONのハンドクリーム以外にどのようなまずいと思える事案があるかどうかを調べた。
A.(1) インドで起きたボパール殺虫剤事件などを例に、安全と品質管理について学んだ。この事件は、ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したことによって起きた。この事件の問題として、コントロールルームやパイプの修理の怠慢などの安全管理を行っていなかったことにある。危険な物質を扱うこともある現場において、安全管理は必ず必要である。 (2) 前回、サリドマイドの障害事件について調べた。 R体とS体のうち、R体は人体に有効だが、妊婦がS体のサリドマイドを摂取すると赤ん坊に奇形が生じるなど有害性がある。 サリドマイドが体内の代謝酵素により1－5位水酸化サリドマイドへ代謝されることを、SALL4をPL２Pの両方のタンパク質が分解されることによって、重篤な催奇性が引き起こされることを強く示唆する。 (3) ハインリッヒの法則について調べた。この法則はビジネスに対しても応用することが出来、もし顧客から1件のクレームがきたなら、他に同様のクレームを持つ人は大勢いるであろうと考えられる。不満を感じた顧客は、平均9?10人にその不満を伝えるという統計結果も報告されている。 法則を活用していれば、1件のクレームに対しても真摯に対応することができ、優良企業へ成長するチャンスを得て優良顧客を獲得することにつながる。ハインリッヒの法則は、様々なことに応用できる。
A.(1)講義内容の再話 ボパール化学工場事件会社の予算削減、人員削減のために工場の保守作業員が存在しない中、イソシアン酸メチルが流れていた。故障したままのセンサーは機能せず、本来であれば未然に防げた水と混ざることが起きていた。このばらまかれたイソシアン酸メチルにより、推定16000人以上の死者を出したとされたとされている。 (2)ワークショップ課題の発表要旨 演題：専門知識を生かすため/リコールを起きないようにするには グループ名：トッポギ グループメンバー：亀尾友佳、益子凛、伊藤七瀬、瀧田理那 、藤原優花、藤原清花 イタイイタイ病を例に挙げて考える。 イタイイタイ病はカドミウムの排出が原因で起きた。 このことから言えることとして、調査不足、リスク管理の怠りが挙げられる。技術者同士の議論や意見交換をすることで防げたのではないかと考えられる。 また、カドミウムが重金属であることから毒性以前に体内に蓄積することによる悪影響は考えられなかったのかと思うため、可能性を常に考えることが求められる。 私たちはハイアールの炊飯器、JJ-M55Dの発火の恐れについて考察する。 製品を通常通り使用しただけで火事が起こる可能性があるのは、実施試験の不足原因であると考えられる。 あらゆる条件下での実験を行うことが重要であると考える。 (3)復習の内容 技術者として危険の可能性を考え続けることが大切であるが、それ以前に危険を放置していたことに憤りを感じざるを得ない。何のために自分が技術者になるのか芯を見失いたくないと感じました。
A.アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。 イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。 水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。 スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。 スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。 スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。
A.<第5回> 【講義の再話】 インドで起きたボパール殺虫剤工場事故は，2600人もの死者を出した悲惨な事件である。ベトナム戦争による財政難により起きたニクソンショックにより，アメリカ企業は経費削減に追われることになった。予算削減により会社の機械は修理されず，担当社員も素人ばかり。そんなさなか，猛毒のイソシアン酸メチルが漏出した。ありとあらゆる対処装置が機能しておらず，漏出を止められずに多くの人々が亡くなった。事故当時の従業員たちも，仕事か倫理か，その狭間で苦悩していたことだろう。 奇妙なことに，この事故とリチウムイオン電池にはつながりがある。前述の事故の影響で，ユニオン・カーバイド社は潰れることになったが，その事件がウォークマンのための電池部門を開拓していようとしていたソニーの目に留まり，結果としてソニーがユニオン・カーバイドの電池ブランド「エバレディ」を取得し，電池事業を開始するに至った。日本はバブル崩壊を受けて厳しい状況にあったが，それを受けての一発逆転をかけてソニーが開発したのが，リチウムイオン電池であった。開発当時の技術者たちは，起こしてしまった事故の教訓をもとに，安全な労働環境で安全なものを作ろうと尽力したことだろう。 海外だけではなく，日本でも化学物質による事件はたびたび起きている。国内の医薬品メーカーである小林化工では，真菌症に対する飲み薬に睡眠薬成分が混入，薬を飲んだ人が運転中に睡魔に襲われ，事故になるという凄惨な事件が起こった。事件の背景として，人件費削減のために作業人数を減らしていたという。 会社が事件を起こした場合，その企業の人間のみが影響を受けるわけではない。CMでお馴染みの日医工が事件を起こした際，日医工に出資していた銀行も大打撃を受けた。まさにとばっちりである。さらに薬品工場の生産ラインが止まったため，病院の患者に薬が回らなくなった。社会はつながっており，ほんの少しの不正が芋づる式に無実の人を巻き込むことになる。事故で幸せになる人は誰もいないのである。 事件や事故の背景には，無知，未熟，慣れが存在する。無知，未熟は新人に，慣れはベテランに多い。慣れはマンネリとも言えるもので，同じことを繰り返すうちに新鮮さが失われるために生じる。マンネリ化防止のためには，ベテランに素人を投入する方法がある。お互いの当たり前を再確認しあうことが重要になってくる。 安全衛生活動に対する形式ばりすぎたルールへの盲従は，その目的自体を見失うことに問題がある。上が言ったからそれでヨシとせず，ルールや規定がなぜそうなのかを当事者たちが考え，確認する機会を与えることが必要である。 【発表の要旨】 演題：「学んだ専門知識を活かすには？」 「リコールを未然に防ごう」 グループ名：パスポート グループに属していた人：杉山晴哉，伊藤凜太郎，小林嵩弥，杉山大治朗，大滝飛鳥，鈴木太陽 役割：調査 <原稿の内容> ①学んだ専門知識を活かすには？ 第4回では，カネミ油症事件を調査した。その内容を，専門知識を交えながら掘り下げた。本事件で原因となったPCB，ポリ塩化ビフェニルは，ダイオ親類に分類される有機塩素化合物であり，ベンゼン環が2つついたビフェニルと呼ばれる物質に含まれる水素が塩素に置換されたものを指す。PCBはダイオキシン類として，人体内のアリール炭化水素受容体であるダイオキシン受容体に結合することで，転写調節因子として機能することが判明している。ここまでを紙に書いて提出した。 転写調節因子は，細胞生物学Ⅰで学習していたが，第4回ではとっさに思い出せなかった。試験のためだけの一時しのぎに専門知識を暗記してしまっていることが，専門知識を活かせない原因ではないかと考えたが，記入が間に合わなかった。 ②リコールを未然に防ごう 消費者庁に記載のあるリコール対象製品を見て，これはまずいと思った製品の中から「珪藻土マットレス」を選択した。その理由は，実家で実際に使用していたという班員がいたからであり，他人事ではないと考えたからである。この製品は不二貿易などの企業により国外から輸入されているようである。リコール実施の理由として，法令の基準を超えるアスベスト(石綿)が含まれている可能性が判明したためである。中国の輸入業者と国内の技術者との連携がとれておらず，国別での危険物質の基準，製品の安全性がわからなかったことが原因であるとされる。 本製品のリコールを受け，技術者は製品が安全かどうか試験を実施するだけでなく，国を跨いだ製品のやり取りがある場合は規制物質の基準の違いを認識しておく必要があると考えた。 【復習の内容】 平常演習にて，カネミ油症事件について専門知識を交えて第4回からさらに掘り下げた。カネミ油症事件の原因となった物質であるPCB，ポリ塩化ビフェニルはダイオキシン類に分類される有機塩素化合物であり，2つのベンゼン環がついたビフェニルに分類される。PCBは200を超える異性体が存在する。PCBは人体に入ると，体内のアリール炭化水素受容体に結合し，受容体を活性化させ，それが特定の遺伝子の発現を誘導する転写調節因子として機能する。これにより，表皮細胞の角化の促進，炎症性サイトカインの産生を引き起こす結果として皮膚に異常が現れる。事件があったことはネット上に腐るほど転載されているが，症状の原因，発現機構を事細かに載せた記事がほとんど存在しないことに問題を感じる。過去の事例と講義内容を踏まえ，マンネリ化防止の策として①「何故そうなるか」重きを置いた新人教育，②利益の恐怖を同時に取り入れることを提案した。 これはまずいと思ったリコール製品として，コロナウイルスの抗原チェッカーを選択した。安定性試験の結果，長期間における品質保持に不備があったことによるリコールである。コロナウイルス感染が不備のある抗原チェッカーで実施された場合，陽性であるにもかかわらず陰性と表示されれば，たちまち大惨事になることからこの商品を選択した。納期を守りつつ，競合他社に競り勝ちつつ，それでもって品質を保全するのは至難であると思わされた。 リコール商品を調べていて驚いたことがあったので記述する。それは筆者が乗っている自転車がリコール対象であったことである。ブリヂストンサイクル製で，鍵をかけるだけで前輪と後輪の両方にロックがされる「一発二錠」システムが搭載された自転車にて，ハンドルロックケースが破損する等が引き金となり，錠が誤作動して走行時にハンドル操作が不可能になる可能性があるという。リコール台数は3000000台を超えていることから，大学内にも対象の自転車がある可能性は十分に考えられる。企業が不具合を減らす工夫をするだけでなく，消費者もリコール情報に対して敏感でなくてはならないと思った。 https://www.meti.go.jp/press/2019/06/20190624005/20190624005.html
A.【講義の再話】 インド・ボパール殺虫剤事故を例にとり、安全と品質管理について考える。殺虫剤事件では、予算削減のために安全装置が取り除かれていたり、センサーが停止していたため、危険な化合物であるイソシアン酸メチルが漏れ出し、市民2500人が犠牲になった。このことから、予算削減といっても、安全管理に関しては決してずさんにしてはいけないことがわかる。 【発表の要旨】 演題：醤油のリコール グループ名：あやたか メンバー：蓮沼希、中野結楓、菅井里緒奈、鈴木聖菜、藤井瑞葉 醤油のリコールについて調べた。まず、リコールの理由はアレルゲン、賞味期限、保存方法の表記が欠落していたことだった。アレルゲン表記がないのは、重大な健康被害につながるため、リコールは速やかに行われるべきである。 演題：アスベスト グループ名：あやたか メンバー：蓮沼希、中野結楓、菅井里緒奈、鈴木聖菜、藤井瑞葉 アスベストの危険性について、再度考えた。アスベストはアスベストはヒトの毛よりも細かいため、空中に飛散し、浮遊しやすい。また、これをヒトが吸い込んでしまうと、肺胞に吸着しやすいという特徴を持っている。以上の危険性から、アスベストが含まれていたニトリの珪藻土マットは回収を余儀なくされた。 【復習の内容】 まずいと思う事案として、醤油のリコールを選んだ。 選んだ理由は、アレルギー表示がなく、知らないうちにアレルギー症状を発症してしまう可能性があり、大変危険だと考えたためである。 今回選んだ醤油（CHIN SU TOI OT）には、名称、アレルゲン、賞味期限、保存方法の表記が欠落していた。特にアレルゲンでは、エビ、カニ、小麦、そば、卵、乳、落花生の表示がなかった。 アレルギーが危険なのは、その症状による。アレルゲンが体内に入ると、これを排除しようとして、免疫細胞の作用によってIgE抗体が生成される。この抗体が咳や炎症などのアレルギー症状を引き起こす。 このような事案をなくすためには、上記のようなアレルギーの危険性を知り、食品表示法通りに表記を行うことが大切である。また、ラベルを外部の機関にダブルチェックしてもらうなどの対策も考えられる。 前回のテーマの、有益だと思われたが実際には人体に影響があった製品について、アスベストを取り上げた。 アスベストは耐火性、保温性、断熱性に優れている。この特性を生かし、建築資材としてよく用いられていた。しかし、アスベストはヒトの毛よりも細かいため、空中に飛散し、浮遊しやすい。また、これをヒトが吸い込んでしまうと、肺胞に吸着しやすいという特徴を持っている。 本来、石綿などの異物は吸い込んだのち痰などに混ざり、体外に排出される。しかし、先ほども述べた通り、アスベストは肺に吸着しやすいという特徴を持つこと、石綿繊維が丈夫で変化しにくい性質をもつことから、肺組織内に長く滞留する。これが原因で、肺がんなどの様々な肺疾患を引き起こす。
A.（１）講義内容の再話 とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉は「すみません」。当然、事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。安全の基本は 1整理・整頓の徹底 2無知・未熟な状態でで作業しない。 3一人でやらない。 4装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解。 5慣れは禁物。 おざなりな避難訓練。なおざりな公衆電話の位置。最寄りの公衆電話を確かめていますか？日常生活から意識しよう！ （２）ワークショップ課題の発表要旨 [演題]水俣病の予見可能性、[グループ名]仁科、[グループメンバー]高橋瞭平、佐藤匠悟、新崎琢海、高橋達矢、橋本絆、岡村陸矢、酒谷学、[役割]可視化 【陳腐化・マンネリ化しないための方策】 陳腐化・マンネリ化しないためには、定期的な学習を継続することで、新たな知識を得たり、復習によって知識の再確認が必要だ。また、自分の専門分野だけでなく、他分野の知識も取り入れることで、異なる視点から自分の専門分野の知識・スキルを見直すきっかけになると考える。 まずいと思う事案として「味の素冷凍食品「ザ★シュウマイ」」を選んだ。 選んだ理由はスーパーなどで見ないことがないぐらいの人気商品であり、かなりの人に影響を及ぼすという点。また、健康を担う食品会社が食品衛生法違反のおそれがあるという企業自体の問題があるからだ。 この問題が生じたからには、この商品だけでなく、他の商品も商品衛生法違反になりうると考えられる。一度企業が全ての製品で品質が守られているかなどのチェックを行うこと、そしてなによりこれらのようなことを未然に防ぐために、設計段階から安全という品質を作り込む工夫が必要であると考えられる。 （３）復習の内容 復習1 まずいと思う事案として「味の素冷凍食品「ザ★シュウマイ」」を選んだ。 選んだ理由はスーパーなどで見ないことがないぐらいの人気商品であり、かなりの人に影響を及ぼすという点。また、健康を担う食品会社が食品衛生法違反のおそれがあるという企業自体の問題があるからだ。 この問題が生じたからには、この商品だけでなく、他の商品も商品衛生法違反になりうると考えられる。一度企業が全ての製品で品質が守られているかなどのチェックを行うこと、そしてなによりこれらのようなことを未然に防ぐために、設計段階から安全という品質を作り込む工夫が必要であると考えられる。 復習2 エネルギー事業法の「電力自由化」を選んだ。 についてさらに専門的に調べることにした。 電力は、 以下図の通り、発電所 → 送電線 → 変電所 → 配電線 の経路をたどり、各ご家庭まで供給されています。また、電力の供給システムは、 （１）発電部門 、 （２）送配電部門 、 （３）小売部門 の大まかに３つの部門に分類されます。 （１）発電部門とは 水力、火力、原子力、太陽光、風力、地熱などの発電所を運営し、電気を作る部門です。 （２）送配電部門とは 発電所から消費者（各ご家庭を含む）までつながる送電線・配電線などの送配電ネットワークを管理します。物理的に電気を家庭に届けるのは、この部門の役割です。また、ネットワーク全体で電力のバランス（周波数等）を調整し、停電を防ぎ、電気の安定供給を守る要となるのも、この部門です。 （３）小売部門とは 消費者（各ご家庭を含む）と直接やりとりをし、料金メニューの設定や、契約手続などのサービスを行います。また、消費者が必要とするだけの電力を発電部門から調達するのも、この部門の役割です。 ⇒電力小売全面自由化により、 （３）小売部門 において、新たに事業者が自由に参入できるようになります。 （１）発電部門 はすでに原則参入自由ですが、 （２）送配電部門 は安定供給を担う要のため、電力小売全面自由化後も引き続き、政府が許可した企業（各地域の電力会社（東京電力、関西電力等））が担当します。 そのため、どの小売事業者から電気を買っても、これまでと同じ送配電ネットワークを使って電気は届けられるので、電気の品質や信頼性（停電の可能性など）は変わりません。 なお、電気の特性上、電気の需要（消費）と供給（発電）は、送配電ネットワーク全体で一致させないと、ネットワーク全体の電力供給が不安定になってしまいます。 そのため、もし小売部門の事業者が、契約している消費者が必要とするだけの電力を調達できなかった場合には、送配電部門の事業者がそれを補い、消費者にきちんと電力が届くように調整します。 また、専門知識や専門知識をマンネリ化させないために、研究室でも言われているように、インプットだけでなく、アウトプットの機会を増やすことが大切だと考えました。
A.今回の授業は安全と品質管理－事故と不良品の原因－について話をしました。 「スイスチーズモデル」や「ハインリッヒの法則」でもいわれるように小さな要因の重なりから大きな事故が生じます。要因には様々なものがありますが、 マネジメント、コミュニケーションなど""人""の要素が強い部分にも潜在的な要因が多く存在します。だから、安全と品質管理は企業製品の生産過程におけるものすごく重要な一環だと思っている。 ワークショップ課題には中国における粉牛乳にメラミン混入事件を選びました。 牛乳にメラミンを混入した理由は、牛乳のたんぱく質の含量を実際より多く見せかけることにありました。 食品中のたんぱく質の含量は、通常、食品に含まれる窒素の量を測定して求めます。 メラミンは窒素を多く含むことから、メラミンを混合することで、たんぱく質の含量を実際より多く見せかけていました。 過量なメラミンが含まれる粉牛乳を飲んでいた赤ちゃんは腎結石が起こしていました。 メラミンを混入した理由は牛乳のタンパク質の含量を実際より多く見せかけることにありました。 牛乳に異種食品成分としてタンパク質が不正に添加されることが関係者の道義的責任に帰せられるが、私たち技術者としてこれから乳質検査法を改善するのが非常に重要だと考えられます。 日本には、ゲルまたはデ ィスク電気泳動法による検出などが考えられている.いずれも現状では精度に問題があります。
A.ユニオンカーバイト社で1984年に漏れ出した有害化学物質により多くの周辺住民がなくなった事件が起きた。この事件は化学物質の漏出を感知するセンサーやその他機器がずいぶん前から予算削減のために修理されていなかったことが原因だ。 各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたっている。整理整頓や装置器具の理解などの安全の基本を徹底し、緊急時の対応も常に万全にする必要がある。 ここで問題になるのがマンネリ化である。繰り返し行っている行為は、つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。 学んだ専門知識を活かすには？ 伊藤、大友 アスベストについて議論した。前回は、結論の部分でマンネリ化した一般論を使ってしまい、専門知識を活用できなかった。 そこで、偏光顕微鏡法や位相差分析顕微鏡法、X線回析法を用いてアスベストの含有量を明らかにし、だれの目から見ても危険性があることをわかるようにすることで、規制を促進させて大規模な健康被害を回避できると考えた。 マンネリ化が起きてしまう原因として、一般論は過去の結果から間違いないことが明らかで、これを言っておけば間違いがないという安心感があるからと考えた。そこでマンネリ化を防ぐためには、間違えることが悪いことだという認識をなくし、幅広い意見を得られるようにする必要があると考えた。 リコールを未然に防ごう 伊藤、大友 自動車のリコール（エアバック、ブレーキなど） 選んだ理由は、リコールの数は他のものに比べ少ないものの、生死に直結することだからだ。 リコールになった原因として、実際に座席シートを動かしたとき配線に干渉したことや低速での走行時の動作不良などがあった。そのため、ただ走行して動作の検証を行うだけでなく、運転する際に行うであろうあらゆる行為を取り上げ、１つ１つ検証する必要があると考えた。 過去のリコールを調べてみた。 パロマ瞬間沸騰器事件…パロマ工業が製造した瞬間湯沸器が不正改造により、安全装置が正常に働かず、一酸化炭素中毒による死亡事故が発生した。同様の事故が17件も発生しており、犠牲者は15人にもおよんだ。 シャープ、電気冷蔵庫リコール…コンプレッサーに使われている部品の品質に不備があり、電気冷蔵庫から発火、焼損する事故が発生した。全部で10数件、同様の事故が起きていたことも発覚した。無償点検および部品交換の対応が行われた。
A.(1)今回の授業では「インド・ボパール殺虫剤事故」をテーマに、技術者倫理について考えた。この事故は、アメリカのユニオンカーバイト社で起こった事故で、殺虫剤に使われるイソシアン酸メチルが漏出したという事故であった。本来であれば、センサーや安全装置が作動しているはずだったが、当時アメリカは戦争により財政難に陥っていたため、この企業でも厳しい経費削減が求められていた。そのため、それらの装置は整備されておらず、異常事態にも反応しなかったという。この事故では、２５００人もの命が失われた。このことからも、装置の点検や整備がいかに重要であるかを知ることができる。 (2)前回、議論したテーマは「四日市ぜんそく」であった。 四日市ぜんそくは工場生産による大量の二酸化硫黄や二酸化窒素が原因でぜんそくが流行ってしまった事件であった。 そこで、具体的な対策として水素化脱硫が挙げられた。水素化脱硫は水素を利用して各種の石油留分を精製することで高温圧下で水素と共に触媒上に通じることで硫黄、窒素、酸素、金属などの不純物を含む化合物を分解除去するという技術である。 リコールされる商品として、「電気ストーブ」を選んだ。 リコールの原因は、製品からの発火による火災事故であった。この事故の原因はストーブのねじのゆるみによるものであったため、未然に防止するための対策としては、事前に発火が起きないかを検査して、ねじのゆるみや排熱などに不具合がないかを調べ、不具合を直し再度検査する必要があると考える。 (3)授業の演習として、電気ストーブの事故について調べた。この事故ではストーブのねじのゆるみが原因で発火し、結果的にその商品すべてがリコールされる事態となった。少しのミスやゆるみが大きな事故につながる典型的な事例であるということを感じた。また、各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産効率より安全を優先させ、労働災害の防止にも努めなければいけないということが分かった。
A.【講義の再話】 講義では、インド・ボパール殺虫剤事故を扱った。この事故は、インド中央部のボパールにあるUCCの殺虫剤工場からイソシアン酸メチルなどの猛毒ガスが漏れだし、少なくとも3787人、推定では16000人以上が亡くなった事故である。これは世界最悪の産業災害であるとされている。 現在、各工場では安全第一で生産を行っている。安全の基本としては、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態での作業の禁止、一人での作業の禁止、装置・器具・毒物・危険物・ガスへの理解の徹底、絶対に慣れないことである。 【発表の要旨】 演題: 学んだ専門知識を活かすには？、リコールを未然に防ごう 蓮沼希さん、藤井瑞葉さん、鈴木聖菜さん、中野結楓さん グループワークでは、前回の復習である、「有益と思われたが実際に悪影響のあったもの」について議論した。私たちは前回調査を行ったアスベストに関して、もう少し詳しく調べた。するとアスベストは人の髪の毛より細いために空中浮遊しやすく、肺胞への吸着性が高く繊維が丈夫で変化しにくいことで肺に長く吸着するということがわかった。 また、リコール商品として、醤油の「CHIN SU TOI OT」を調べた。この醤油には、アレルゲン、賞味期限、保存方法の記載がなかった。特にアレルゲンの記載がないのはとても危険である。 【復習の内容】 復習としてリコールについて調べた。まずいと思う事案として「食品」を選んだ。食品は人間が体内に入れてしまうものであり、それによって直接被害を受ける危険性があるために安全性の確保が重要であると考えたためだ。この例としてリコールではないがダスキン事件がある。この事件は株式会社ダスキンが運営するミスタードーナツで販売されていた肉まんに、国内で無認可の添加物が使われていた事件である。この事件では添加物の混入が隠蔽され、販売が続けられていた。そしてこの事実が判明したのは販売が終了してからだった。幸い、健康被害は出なかったものの、隠ぺいはとても怖いものであると考えた。
A.(1)インドのとある化学工場で化学物質が漏れだす事故が発生した。ユニオンカーバイト社の殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、「毒性のイソシアン酸メチル」が漏出した。当時、アメリカはベトナム戦争に長期化によって戦費が膨らみ、財政難に陥っていた。そんな中、ニクソンショック（金とアメリカドル紙幣との兌換停止）によって世界進出をしていたアメリカの企業は厳しい経費節減が求められていた。工場は何か月も修理されず、バルブやパイプからの漏洩の報告は日常茶飯事であった。そんな中、水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れていることに気づいたときには時すでに遅し。安全弁はすべて吹っ飛び、足場のコンクリートには亀裂が入り、バルブは全て壊れ、ありとあらゆる所からイソシアン酸メチルが噴出していた。従業員はコントロールルームに戻って冷却装置を稼働させようとしたが、予算削減のため何週間も前に冷媒が抜かれており冷却装置は動かなかった。 また、プラントのスクラバーを稼働させようとしたが流量計は０を示したまま動かなかった。フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。その従業員は、助かったが、逃げるときに通ったバラックに住む人のうち２５００人が目覚める前に死亡した。 (2) アスベスト（石綿）を選んだ。 アスベストは天然に産出される繊維状ケイ酸塩鉱物である。これは経済的に安価であることとその物性の優位さから国内で爆発的に普及した。 アスベストは無機、または有機繊維に比べ著しく細く（約1~2μm）、耐熱・耐薬品性に優れ、絶縁・耐摩耗・防音性に優れているため、建築材料（ビル、学校・病院、工場、一般住宅など）や工作物（駐車場、プラットホーム、変電施設など）、鉄道車両にも用いられた。 しかし、その耐久性の高さから半永久的に分解、変質することがなく体内に長い期間とどまることで病気を引き起こすこととなった。 (3)工場の事故を防ぐための対策として厚生労働省発行の「製造業における労働災害防止対策好事例集」を読んだ。
A.(1) 事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションが大切です。しかし優秀な技術者や研究者は集団活動を敬遠する傾向にあり、 独立心の強い人には集団行動を行うことはばかばかしく見えるかも知れません。改善活動は独創的な技術の発展を阻害する、などという議論をする人もいます。しかし柔軟な頭脳にかぎり、そのような心配はなく、危険予知やヒヤリハットは、創造的な発想の助けになっても、阻害するようなことはありません。倫理問題などで足をすくわれては、独創的な技術者も育たないのです。 また品質保証について、品質保証は目的を達成する設計仕様になっていることであり、設計上に問題があれば、品質保証はできません。設計とは、工業製品の設計ばかりでなく、製造ラインの設計も含みます。このように大量生産可能にすることをエンジニアリング（工学）と言います。また、品質管理は設計された仕様にかなっているか管理することです。 そのためには、仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはいけません。数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければいけません。 どんな測定にも誤差があり、ばらつきがあります。 公差に収まっているかどうかを、よりもっともらしく推論するために、確率や統計の理論が使われます。 (2)再議論したテーマ：イタイイタイ病 共著者：吉田凜、千葉帆夏、渡辺愛花、佐藤陽誉吏、猪子佳那、菅原愛 前回はカドミウムの毒性は長い間詳細が判明していなかったため安易に工業排水として川に流してしまったと考えられ、工業廃水を川に流すことで起きてしまう被害をもっと予測して行動すべきであったと結論付けたが、いかなる物質においても適切な排水の処理を行うべきであったと考えた。ただの水でもない限り、排水方法を検討し、環境および生態系への影響をより熟考すべきであった。有害な物質を排出することへの注意の薄れ、つまり、マンネリ化が生じた結果がもたらした事故だったと思う。 エアバックのリコール 共著者：吉田凜、千葉帆夏、渡辺愛花、佐藤陽誉吏、猪子佳那、菅原愛 まずいと思う事案として、エアバックのリコールを選んだ。 タカタ製のエアバックが異常破裂したことが原因で車両運転中の運転者事故がアメリカで起き、計25人以上の死者が出てリコール対象になっている。全世界で1億台以上、1兆円規模のリコールとなった。エアバッグに使用していた硝酸アンモニウムの長時間経年劣化が原因であり、現在では未修復の車は車検に通らないという特別措置を設けられている。 本来人の命を守るべきであるはずのエアバックの破裂は、安全検証不足であると言わざるを得ない。なおかつ車の事故は周りも巻き込むこともあるため重要な事例であると考えた。 (3)ハインリッヒの法則について調べた。「ハインリッヒの法則」とは、労働災害の分野でよく知られている事故の発生についての経験則である。1件の重大事故の背後には、重大事故に至らなかった29件の軽微な事故が隠れており、さらにその背後には事故寸前だった300件の異常、いわゆるヒヤリハットが隠れているというもので、「1：29：300の法則」とも呼ばれる。大事故を未然に防ぐためには日頃から不注意・不安全な行動による小さなミス、ヒヤリハットが起きないようにすることがきわめて重要であり、ヒヤリハットなどの情報をできるだけ早く把握し、的確な対策をとるが必要であるということを示している。
A.(1)アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックである。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。 (2)グループ名はステラおばさん、メンバーは尾島、加藤、柏倉、林、秋葉、安孫子の6人である。環境中で分解されにくい物質をそのまま販売することは決して許されない。しっかりと専門知識を用いて解決しなければならない。リコール製品として、電気炊飯器を選んだ。 炊飯器が熱損するということ自体が問題だと思ったからである。 対策としては検品を長期的に何度も行うということ、取扱説明書に正しく安全な使用方法を記載した上で消費者に正しく使ってもらうということである。 (3)復習の内容として、リコール製品について詳しく調べた。炊飯器のほかにはセラミックファンヒーターについて調べた。製造上の不具合により、発煙、発火のおそれのあることが判明したからである。対策としては、取扱説明書をよく読み、正しく安全な使用方法を記載した上で消費者に正しく使ってもらうということである。
A.（１） 安全と品質管理の不足によって起きた事故としてインド・ボパール殺虫剤事件がある。原因物質は殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルである。当時アメリカはベトナム戦争の影響で財政難に陥っており、アメリカの企業は厳しい経費削減を求められていた。そのため化学工場では、安全装置の停止や人員の削減を行うことで工場の経営を続けようとした。程無くして、人員を削減しすぎたことにより設備の点検がおろそかになり、毒性の殺虫剤がパイプから漏れ出した。経費削減のため安全装置は稼働せず、約2500人が命を落とした。工場の技術者はこの事態を予見し忠告していたが、パワーハラスメントを受け丸め込まれた。 技術社としての倫理に欠く行為が２５００人の命を奪ったのだ。 （２）グループ：山崎、佐藤、宮下、水橋 四日市ぜんそくについて専門知識を踏まえたうえで解説する。 四日市ぜんそくは石油化学コンビナートで排出された硫黄酸化物や窒素酸化物によって大気が汚染されたことによって起きた公害であり、原油の精製の際に発生したものである可能性が高い。これらの有害ガスは水素化精製によって硫化水素などの形で取り除くことができ、現在ではかつて有害物質として放出されていたものが化学薬品として回収されている。 この事件が起こった原因は石油精製のマンネリ化が考えられる。石油精製法が確立されたと思い込み、それを工業の分野まで急速に拡大させてしまったことで事故が起きた可能性がある。こういった問題は問い質すことを続ける限り回避可能である。 ヒーターを選んだ。 選んだ理由としてはリコール理由に発火事故などの死亡事故につながる重大な問題を抱えているものが多いためである。 リコールを防ぐ策としては、何回も使用テストを行い問題点を探ったり、作業に漏れが生じないようにチェックリストを作成することが考えられる。 （３） ハインリッヒの法則について調べた。 ハインリッヒの法則によると１つの大事故の陰には、２９件の小事故と３００件のヒューマンエラーが存在しているという。大事故が起きるには、小さな積み重ねが必ず存在しており、技術社として生きるには小さな変化にも気を配らなければならない。
A.(1) インドボパールの事故がなかったら、日本で リチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない。もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではなく、事故は起こさないのが一番である。最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかないと思う。とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉は「すみません」。事故はみんなが不幸になる。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にするべきである。 (2) 私たちのグループは自分と秋葉大和、柏倉修治、林優大朗、尾島僚、安孫子恵多朗、6人班で課題に取り組んだ。グループ名はステラおばさんだった。わたしたちのグループはリコール製品として電気炊飯器を選んだ。選んだ理由としては、よく使用する電気炊飯器が焼損するということ自体が問題だと考えたためである。対策としては検品を長期的に何度も行うこと、取扱説明書に正しく安全な使用方法を記載し、安全な使い方をするよう促す。 (3) 授業時間外に、他のリコールとして自動車について考えた。理由としては自動車の関わる事故は命に関わることが多く、場合によっては他社をも巻き込んでしまう可能性もあるため、テストが非常に大事になってくると考えたためである。もちろん、どの工業製品でも事故が出ないためにテスト行うことは大事であるということは大前提である。しかし、自動車に関しては、事故のほとんどが大事になりかねないため、起こさないための対策を徹底することが大事だと考えた。
A.1 私たちが技術者として工場などで従事した時、特に気をつけることとしては事故である。この安全第一という言葉を心に留め、緊張感をもって仕事をすれば事故も起こらないはずである。また、無知をなくすことも大切である。機械や設備の操作方法も知らずに触れたら予期せぬ事態を引き起こすかもしれない。事故をおこしてから「すみません」と言うのは遅いのである。仕事上でケガをしないために、何事にも知識をつけて人に教示することでマンネリ化を防ぐことが大切であると考える。 2 リコールを未然に防ごう グループ名：東京特許許可局局長今日急遽休暇許可拒否 Apple「ノートパソコン：15 インチ MacBook Pro バッテリー」 リコール原因は旧型の15インチ型ノートパソコンのうち、一部のバッテリーが過熱し、出火するおそれがあるためである。 選んだ理由としては、広く普及している商品での出火は危ないからである。リコールに至ることを予見できなかった原因として、長期間使用するときの運用テストの不十分が挙げられる。未然に防止するための工夫として、車の車検のように定期メンテナンスのシステムを作成することを提案する。ウイルスなどパソコンを取り巻く環境が悪化しているため、定期メンテナンスの必要であると考える。 3 業務上での事故やケガ(労働災害)を防ぐために出来ることを調べてみた。まず、労働災害が起こる原因を考えてみた。一つ目は精神面での不調である。この不調によって本人の生産性は下がり、休職によって他の従業員にも負担が掛かるため、過重労働に繋がって連鎖的に精神面の不調が出てくると考える。このストレスによって事故を引き起こすと考える。2つ目は不安全行動である。不安全行動とは、労働者が危険をもたらす行動を意図的に取ることである。時間を優先して必要な確認をしなかったり、慣れによる手順を省略する行動がある。これにより事故が引き起こされる。これを回避するために安全な作業手順やチェックリストを作ることが大切である。
A.この授業では安全管理に関することを学んだ。安全に運行しよう、安全が第一である、と誰もが思っているがどうしてもそれはマンネリ化しがちである。つい形だけ、実施しているだけとなりやすいことを学んだ。このような思考回路が重大な事故を引き起こすことに繋がりかねないと思った。 以下はワークショップ課題に対する話し合いの結果である。 リコールされた商品の中で下記の型番のものについて調べた。 型番：JJ-M55D ハイアールの上記の型番の炊飯器は発火の恐れがある。正しい使用方法で発火する恐れがあることはあってはならないと思う。 このような事態が発生する原因として、実験不足が考えれられる。耐久性の実験をあらゆる状況で実施することで、予測できたのではないかと考える。 ワークショップ課題の中で耐久性の実験をあらゆる状況で行えばリコールは防げたのではないか、と考えたがそれはどのような実験をすればよいか具体的に考えてみることにした。そこで下記のような実験を考えた。 ・室温で衝撃を与え、発火の恐れがないか ・低温・高温で放置しても発火の恐れがないか ・水を振りかけても発火の恐れがないか
A.【講義の再話】 インドボパール殺虫剤事件はユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である、毒性のあるイソシアン酸メチルが漏出した。当時アメリカはベトナム戦争によって財政難に陥ってた。スマン・デイは会社の予算削減のため何ヶ月も修理されてないコントロールルームにいたが、解雇を恐れてその異常を報告することはできなかった。センサーは機能せず故障していたためイソシアン酸メチルが漏れていることに気づいたのは作業員が胸が焼けるような症状がではじめてからだった。スマン・デイはコントロールルームに戻り、冷却装置を稼働させようとしたが予算削減により冷媒は抜かれ動かなかった。 【発表の要旨】 演題：リコールを未然に防ごう グループ名：おいしい水 共著者名：大内里菜、加藤ひなの、高橋ひより、海老原実和、鎌田美貴 発表要旨 選んだ商品：アマゾンのベーシックオフィスチェア 土台部分が破損し、転倒し、怪我の恐れがある。選んだ理由として、椅子は日常生活で使われており事故が発生しやすいと考えたためである。椅子としての機能を果たしていないためまずい商品であると思った。対策として、椅子の品質検査をして確認する必要があった。 役割：概要化 【復習の内容】 前回調べたカネミ油症事件についてさらに詳しく調べた。カネミ油症事件：原因として６基ある脱臭缶の中のNo.6脱臭缶においてPCBの熱分解により発生した塩化水素により、SUS316製溶接チューブのコイルの鋭敏化していたシーム溶接熱影響部に粒界腐食が発生し、貫通孔を生じていたことが挙げられる。 PCBは当時危険であることが知られていなかったが、加熱することでダイオキシン類のPCDFが生成する。異常に気づいた段階で原因物質を調べ対策をとる必要があると思った。
A.授業においては、インド・ボパール殺虫剤事件を取り上げ、安全と品質管理、自己と不良品の原因について学習した。ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められていた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。それでも自分が一時解雇されるよりましだった。人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っており、バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、２５００人が目覚める前に死亡した。この事件により生まれた技術もあった。このように事件を未然に防ぐように努力しつつも、もし起きてしまったとしてもそれを今後にさらに生かしていくことがさらに重要である。 未然に防がれているのが、当たり前の日常なので、褒められることはないが、事故や、リコールは、未然に防ぐのが一番である。この考えに基づき、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選び、自分が技術者になったつもりで未然に防止するための工夫について考察した。私たちのグループでは、まずいと思う案件として「乗用車（テスラ）」を選んだ。選んだ理由として、リコール案件が多い訳ではないが、座席ベルトの不具合は使用者を危険にさらす可能性があるためである。人の命にもかかわるような技術は、不具合が起こらないように、様々な検証をすることが重要である。
A.講義の再話 1984年12月2日の深夜、インド中部のボパールの殺虫剤工場で、ガス漏れ事故が起きた。漏れたのは猛毒のイソシアン酸メチルで、死者は2600人以上、中毒患者は5万人以上とされた。原因は運転を停止した設備が十分な対策が取られないまま残されていたことであった。マンネリ化とは画一的な形式に則ることで目新しさや独自性を失う、または本来の意義が薄れることなどを意味する。 発表の要旨 チーム名：おいしい水 メンバー：大内、今井、加藤、高橋（ひより）、鎌田 1968年に北九州市でおきたカネミ油症事件について再度調べました。この事件は1968年1月29日に1号館脱臭缶に取り付けられている隔測温度計の保護管の先端部分にある穴を拡大する工事の際、溶接ミスによって近接している蛇管に穴をあけてしまい、そこからPCBが漏出して米油に混入したとされている。技術者として反省すべき点としては主に3つある。1つ目は、PCB280㎏が短期間に減少した状況で十分な検討をせずに漫然とPCBを補充したこと。2つめはPCBが混入した米油を廃棄することなく、正常な米油に混同したうえで販売したこと。3つ目は事故の届出があった10月より約半年前に粗製油の脱臭工程で生成されるダーク油を使用した飼料を食べた鶏が死ぬということが頻発していた報告を受けていたにも関わらず、その報告による食品安全面での危機管理意識が低下していたこと。 復習の内容 インドネシア味の素事件について調べた。2001年1月、インドネシア政府はインドネシア味の素社が人工調味料の製造過程にイスラム教が禁忌している豚由来の成分を使用したとして製品の回収を命じた。消費者保護法違反容疑で関係者8人が逮捕され、国際問題に発展するほどの大混乱が生じた。
A.(1) 前回の課題で多くの人がマンネリ化により、具体的な解決策の提示等ができていなかった。マンネリ化は技術者においてあってはならないものである。このマンネリは慣れが由来していて、技術者にとっては大きな事故を起こしかねない。例えば、モノを設計して製品を作るときにその製品に対する検査や試験を慣れから怠ることで、製品の欠陥が原因の事故は今までの産業の歴史で多数発生している。このマンネリ化を防ぐことが技術者にとって事故を未然に防ぐリスク管理につながる。 また、インドのボパール殺虫剤事故を例に衛生環境を整え、社員の業務環境を守ることを怠ると悲惨な事故につながる可能性があることがわかる。事故はどれだけ安全対策を行い、予防的措置をとっていたとしても起こるときには起こってしまう。大切なことは二度と同じような事故を起こさないためにも事故から学んだことを教訓に対策を行っていく必要がある。 そして、企業はものを作るうえで、QODを意識して製造を行っており、これは製製造業の生産管理を行う上で重要な品質とコストと納期の３つの要素を表している。これを管理できていないと、事故や不測の事態が生じたときに消費者のもとに製品を届けることができなくなる。よって、５S活動という工場内にある安全を確保するための基本的な標語を定め、QODにも貢献し、３S活動により合理的な作業を行うことで安全対策だけでなく、作業効率の向上をはかっている生産現場が多い。 (2) 「Pay Pay」川上ひかり、岡崎由佳、林楓、須藤萌友、遠藤七海、山口眞歩、板橋紗江 〈1つ目のグループワーク〉 前回の課題でイタイイタイ病に関して記述した。 イタイイタイ病の原因物質はカドミウムであったがそのカドミウムに関して追加で議論を行った。 リスクマネジメントを徹底的に行い、定期的に環境測定を行うことによってカドミウムが流出していないかを常に確かめることが大切と述べた。ここではより専門的にカドミウムに関して詳しく述べる。 まず、カドミウムの試験方法は原子吸光法、Icp発光分光分析法、Icp質量分析法の3つがある。原子吸光法は光源からの特有の波長の励起光を充てることで液体資料または個体試料中の元素を検出する方法である。Icp発光分光分析法は、試料溶液を霧状にしてArプラズマに導入して励起した元素が基底状態に戻る際に放出される光を分光して波長から元素の定性やその強度から定量を行う方法である。Icp質量分析法は試料溶液中に含まれる微量な金属成分を一斉分析できる元素分析装置を用いる分析法であり、ほとんどすべての元素を同時に測定可能であり、微量な定量分析が可能である。これらの方法を用いて定期的に環境測定を行うべきであったと感じた。 また、イタイイタイ病が発覚したきかっけは、海外で発生していた慢性カドミウム中毒とイタイイタイ病の症状が似ていることから原因当時の病気の原因が明らかになった。 〈2つ目のグループワーク〉 まずいと思うリコール商品として「日立の冷凍冷蔵庫(1982?1983年製)」を選んだ。 選んだ理由としては、冷凍冷蔵庫は家電製品の中の三種の神器の一つであり、ほとんどの家庭で日常的に使用されていることかつ、日立という大手メーカーであり、その分消費者からの信頼も大きいのではないかと思ったからである。 リコールの原因としては、部品である圧縮機運転用コンデンサに製造不良があったために、運転中の振動や熱等の影響によって絶縁劣化して、発煙出火に至るおそれがあるためである。 この製品の危険性やリコールが原因による会社への影響を防ぐ為には、試運転期間を長く設けて試験台数を増やし、試験内容の見直しも必要であると感じた。 出荷の事前段階でそれがわかっていたら、消費者からの信頼が落ちることなく、その商品が原因となる事故を未然に防ぐこととなる。よって、企業側は、マンネリ化によって、試運転や検査等で異常がなかったという結果を信頼しすぎることなく、あらゆるリスクを考える責任があり、それは企業側の意識と行動等で従業員含め全体が持つような工夫が必要であると感じた。 (3) 技術者のマンネリ化を防ぐ為に必要なことを改めて考えた。 専門知識がマンネリ化しないようにするための対策としては授業の中で先生が説明していたように専門的な知識が必要な現場において教育的立場にある人は基本的な知識であったとしてもその知識を伝承する必要があるということには賛同する。また、職場のプログラムとして専門の最新知識を身に着ける機会を設けることは安全を保障し、社員のマンネリ化を避けるために必要なのではないかと感じた。 ＊この講義を受けていた際にWebclassで出席の申請を行うことを忘れてしまいました。申し訳ございません。講義を受け、グループワークにも参加し、平常課題の提出も行っています。
A.(1) インド・ボパール殺虫剤事故 アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。 イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。 水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。 スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。 スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。 スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。 (2) 水俣病では、工場から排出される量が少なく、検査で害はないという結果になったが、生物濃縮によって、被害が出てしまった。その当時の検査の機器の感度がよくないということが原因として挙げられる。 Appleノートパソコン１５インチMacbookProバッテリー 旧型の15インチ型ノートパソコンのうち、一部のバッテリーが過熱し、出火する恐れがあるため。 原因としては長期間使用するときの試験運用をあまりしていなかった可能性が挙げられる。 グループ名：東京特許許可局局長今日急遽休暇許可拒否 名前：高瀬、奈良、野澤、軽部、澤、鈴木、橋本 (3) 品質管理について調べた 品質管理には、広義・狭義の品質管理がある。 広義の品質管理は、マネジメントとしての品質管理のことを指し、品質マネジメントとして知られ、JISでは「品質要求事項を満たすことに焦点を合わせた品質マネジメントの一部」と定義している。 企業の生産現場において「品質管理」と言う場合は狭義の品質についての管理を指していることが多い。狭義の品質管理には以下のような捉え方がある。 設計品質 …… 設計者が目標する品質規格（仕様）であり、「狙った品質」。 合致品質 …… 買い手の要求を満たす品質。 適合品質 …… 製品特性やサービスの水準が仕様や規定、需要に適合しているかと言う観点からみた、実際の品質。 設計品質においては品質規格を高く設定するほどコストも急激に上昇するため高ければ良いというものではなく、利益を得られる範囲で仕様を設定する必要がある。また適合品質を高めるには検査が必要となるが、設計品質通りに製品ができず集団の中でばらつきがあり不良があったり手直しが必要になるなどし、検査基準を厳しくするほどやはりコストが上昇することとなる。適切な（狭義の）品質管理を行うことで設計品質、適合品質とコストの関係を改善できるが、そのコントロールについてはマネジメントが担当する部分と言えるため、広義の品質管理において対応する内容である。 製品によっては購入者に適切な品質管理がされていることを告知するために「QC Pass」や「QA Passed」、「OK to ship」などと言うステッカーを張り付けたり、証書を添付する場合がある。それらの証明は、単に社内だけのものから外部認定機関によるものまで様々である。
A.・講義の再話 小林化工の事件、5Sについて。小林化工の事件では、2020年12月に同社の経口抗真菌薬を服用した患者において死亡者を含む意識喪失などの健康被害が報告されました。4月末までの調査では、当該抗真菌薬は344人に処方され、245人の健康被害、1人死亡、38人が運転中の意識消失等による事故を起こすなどの被害がありました。5Sとは整理、整頓、清掃、清潔、しつけの頭文字のSをとったものであり、ふつうに整理整頓や清掃をやることではなく、それらに組織をあげて取り組み、徹底してきれいにする活動のことです。 ・発表の要旨 演題：学んだ知識を活かすには？リコールを未然に防ごう グループ名：paypay グループに属した人：林楓、川上ひかり、岡崎由佳、板橋紗江、山口眞歩、須藤萌友、遠藤七海 発表の創作に果たした役割：調査・データ整理・執筆-原稿作成 「イタイイタイ病」について調べました。 イタイイタイ病は、既に世界で流行していた慢性カドミウム中毒に症状が似ていることから、その原因物質がカドミウムであると突き止められました。世界で初めてカドミウムを発見した人物はシュトロマイヤーというドイツの化学者です。カドミウムの試験方法は、原子吸光法、ICP発光分光分析、ICP質量分析法の3つがあります。 まずいと思うリコール商品として「日立の冷凍冷蔵庫(1982?1983年製)」を選びました。選んだ理由は、電化製品の三大神器の1つであり、家庭に必要不可欠なものであること、かつ大手メーカーであったために消費者からの信頼を得ていたと思われるからです。 部品である圧縮機運転用コンデンサに製造不良があったために、運転中の振動や熱等の影響によって絶縁劣化して、発煙・出火に至る恐れがありました。 防ぐためには、設計の段階からのリスクマネジメントはもちろんのこと、試用期間を長くとり、何年も使ってみるということが大切だと思います ・復習の内容 リコール商品について、他の商品なども検索して調べてみました。
A.演習題目「安全と品質管理―事故と不良品の原因―」 グループ名 不明 グループに属した人 佐藤温知 成?舜太 グループ内の役割 調査 再話 今回の講義の内容は化学物質を製造している会社の事故の危険性について学ぶことである。事故の具体例として、1984年のユニオンカーバイトボパール化学工場事故が取り上げられた。ユニオンカーバイト社は殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルを取り扱っていた。この事故はユニオンカーバイト社が経費削減により故障への対処を適切に行わなかったことによるイソシアン酸メチル漏出事故であった。事故の時に稼働させる装置は予算削減のため使えなくなっており、事故が起きた後の処置がほとんどできないままイソシアン酸メチルが漏出し続けた。結果として、約2500人が死亡する大事故となった。最悪の事態を防ぐための対策は惜しむべきではないことを学ぶ。 発表要旨 5回目の授業ではリコール商品として、アイホン社が製造していた「インターホン用ACアダプター」を選んだ。 選んだ理由は実際に製造されていた具体的な商品を取り上げることで危険性を身近に感じられると考えたためである。 この製品は住宅のインターホンに電力を供給するために接続するアダプターであった。 この商品がリコールされる要因として、故障した際の危険性があった。 この商品は長期使用によって故障した際、発煙して火事につながる危険性があった。そのため、事前に被害を防ぐためにリコールされた。 この製品のように、製品が故障した際の危険性が確認されたためにリコールされた製品は少なくない。 このようなリコールの件数を減らすために、PDCAサイクルの徹底を行い、多くの人が安全に長期的に使用できることを検査した上で流通させるべきであったと考えられる。 復習 今回の授業の復習として、過去に起きた、点検不備などが原因による事故の実例を調査した。該当する事故はどれも、対策が不十分であったために、起こらないはずの被害が生まれてしまっている。いつ事故が起きても被害を抑えられる措置が重要であると感じた。
A.講義内容の再話 ユニオンカーバイトボパール化学工場事故という事故がある。これは祈りの雨という映画の元となった事件であり、ユニオンカーバイト社が管理費を押さえるために整備をしなかったがために起きた公害事件である。事故というより事件に近い内容であり、現場の人たちは事故の原因であるイソシアン酸メチルの漏れを、整備不足の機器ではどうすることもできなかった。結果、近隣の住民は夜間に起きたこの事故に気付くことができずにそのまま息を引き取った。工場では必ず機器を扱って製造を行う。もし自分が自己の可能性に気づいたとき、またそれを上に黙認するように迫られたとき、私たちはどうするべきかを考えなくてはならない。 ワークショップ課題の発表要旨 演題：水の返品 グループ名：化バイ 共著者名：掛札涼介・鎌田潤・小室奏大 私達は返品対象となった製品としてトップバリュの天然水を選んだ。この天然水には規定値以上の細菌が含まれており、返品対象となった。私たちの身近な製品にも、多くの返品対象となる製品がある。将来自分が製品を手掛ける際には、これらのようにならないようにしなければならない。 復習の内容 前回議論したテーマから、足尾銅山鉱毒事件について選んだ。 足尾銅山鉱毒事件は、鉱物を燃焼させる際に生じた二流化硫黄などの排出物が酸性雨となって降り注ぎ、森林を枯らして金属イオンが土に混ざった後、森林が枯れた影響で起きた洪水の水に土に混ざっていた金属イオンが溶け込むことで発生した。これを解決するにはまず二流化硫黄の処理を排煙脱硫技術によって適切に行うことが必要となる。 マンネリ化を防ぐためには建設した工場などの近隣の住民や商品の消費者とより深くコンタクトをとることが必要だと考える。自分が作っているものが人に影響することを常に感じることが大切である。また、新人を定期的に採用して作業に新鮮さを保つことも大切である。 私はトップバリュの天然水について選んだ。 これを選んだ理由は水は多くの人が買い求めるものであり、料理に使う、洗浄に使う、加湿に使う、そのまま飲むなど非常に多くの用途があるためである。この商品は、異臭の届け出があったため調査したところ細菌が検出されたためリコールとなった。この原因としては水を入れて容器を密閉する際に従業員や現場の衛生面に問題があったことが考えられる。未然に予防するためには工場の設備を定期的に点検すること、毎日点呼などで従業員の服装、衛生面をしっかり管理することが挙げられる。
A.【講義の再話】 「マンネリ」は安全衛生活動を阻害する大きな要因です。特に危険予知訓練（KYT）は、つい形だけ、実施しているだけになりやすく、通り一遍となり、マンネリ化に陥りやすいです。事故が起きた際の考え方として、ハインリッヒの法則があります。ハインリッヒの法則とは、1件の重大な事故の背後には29件の小事故、300件のヒヤリハット（ヒューマンエラー）があり、その背後には約3000件の不安全行動・不安全状態があると推測される考え方です。危険な事故を予防するためには、日ごろから整理整頓を心がけ、事故が起きないような環境を構築することが大切です。 【発表の要旨】 演題は、学んだ専門知識を生かすには？とリコールを未然に防ごうです。グループ名は、午後の紅茶です。グループに属した人は、斎藤日和、渡邉明日香、福田萌、横橋日菜子、杉井夢可、小泉花夏です。役割は書記を担当しました。一つ目の演題では、前回調べたサリドマイド薬害事件について、大学生活で学んだことからアプローチしました。光学異性体がこの問題にかかわっているということがわかりました。二つ目の演題では、過去にリコールが起きた商品について調べました。大手の企業でもリコールを行っているところがあり、身近な家電製品もその対象になっていました。 【復習の内容】 サリドマイド傷害事件についてより詳細に調べた。サリドマイドの化学式は環状の構造が3つ繋がっていた。この物質は、Ｒ体とＳ体が存在し、Ｓ体が胎児の体に奇形を起こしてしまうといった悪影響を及ぼしてしまう物質であることがわかった。サリドマイドが体内の代謝酵素に溜まり5位小酸化サリドマイドへ代謝されると、SALL4とPL2Fの両方のタンパク質が分解されることによって、重篤な催奇性が引き起こされることを強く示唆する。この事件から、品質だけではなく安全性に関する試験も大切だと感じた。
A.(1) 安全の基本は、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態でで作業しない、一人でやらない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解、慣れは禁物。火災 爆発 漏洩 地震 事故(けが、急病)は、 無知、未熟、慣れがまねく可能性がある。 安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練(KYT)は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」 「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。 (2) サリドマイド傷害事件を選んだ。 R体と、S体の鏡像異性体が存在しS体が体に良くない。 サリドマイドが体内消化酵素により5位小酸化サリドマイドへ代謝されることと、SALL4とPLZFの両方のタンパク質が分解されることによって、重篤な催奇性が引き起こされることを強く示唆する。 岩谷産業の電子レンジを選んだ。 使用中にマイクロスイッチの不具合により最悪の場合、発煙、発火の恐れがある。 電子レンジは日常生活に欠かせないものであり、発火したら危険であるため。 (3) 避難訓練がいつから行われ始めたのか気になったので調べた。 日本の防災訓練の歴史は江戸時代までさかのぼると言われている。江戸時代は『火事と喧嘩は江戸の華』という言葉を残すほど267年間で1798回もの火事が発生していた。そのため人々は頻繁に起こる火事に対策を練る必要があり、この時代には既に防災マニュアルと呼ばれるものが存在していた。『火消』という現在の消防署や消防団に繋がる制度も設けられたのもこのころ。これらから、日ごろから訓練をすることで防災への意識を高めている施設を増やすことに繋がった。
A.(1)アメリカはベトナム戦争により戦費が膨らみ財政難に陥っていた。ドルは変動相場となり世界に進出していたアメリカの企業はとても厳しい経費削減が求められていた。会社の予費削減のために修理されていないコントロールルームにおり、漏洩の報告がずっとあったが解雇されるよりましだと思いそのままでいた。それが原因で作業員に異変が起こったりした。それがのちに2500人の死者を出す事故になってしまった。この事故の経験から新たな知見を得ることもできた。しかし事故は起こしてはいけない。 (2)グループワーク グループ名：東京特許許可局長今日急遽休暇許可 「appleノートパソコン15インチマックブックプロバッテリー」 旧型の15インチ型のノートパソコンのうち、一部のバッテリーが加熱し出火する恐れがあるとされた。 その原因として長期間使用するという条件での使用運用をあまりしておらず、そうなってしまう恐れを把握していなかったからだと考える。 (3)復習 リコールは生産ラインで発見されたり、ユーザーからのいくつもの同じクレームによりリコールに発展する。リコールには膨大な金額がかかるので、企業側が恐れてリコール隠しを行ってしまうこともあり、そこから別の大きな問題へと発展してしまうこともある。防ぐためにはあらゆる可能性を念頭に置き、試験運用をしていくことが重要であり、万全を期して生産、開発を行っていく必要があると考える。
A.今回の授業は安全と品質管理－事故と不良品の原因－について話をしました。 「スイスチーズモデル」や「ハインリッヒの法則」でもいわれるように小さな要因の重なりから大きな事故が生じます。要因には様々なものがありますが、 マネジメント、コミュニケーションなど""人""の要素が強い部分にも潜在的な要因が多く存在します。だから、安全と品質管理は企業製品の生産過程におけるものすごく重要な一環だと思っている。 ワークショップ課題には中国における粉牛乳にメラミン混入事件を選びました。 牛乳にメラミンを混入した理由は、牛乳のたんぱく質の含量を実際より多く見せかけることにありました。 食品中のたんぱく質の含量は、通常、食品に含まれる窒素の量を測定して求めます。 メラミンは窒素を多く含むことから、メラミンを混合することで、たんぱく質の含量を実際より多く見せかけていました。 過量なメラミンが含まれる粉牛乳を飲んでいた赤ちゃんは腎結石が起こしていました。 メラミンを混入した理由は牛乳のタンパク質の含量を実際より多く見せかけることにありました。 牛乳に異種食品成分としてタンパク質が不正に添加されることが関係者の道義的責任に帰せられるが、私たち技術者としてこれから乳質検査法を改善するのが非常に重要だと考えられます。 日本には、ゲルまたはデ ィスク電気泳動法による検出などが考えられている.いずれも現状では精度に問題があります。
A.(1) リコールについて。リコールとは、設計・製造上の過誤などにより製品に欠陥があることが判明した場合に、法令の規定または製造者・販売者の判断で、無償修理・交換・返金・回収などの措置を行うことである。法令に基づくリコールと、製造者・販売者による自主的なリコールとに大別される。リコールをしないために製品の安全を確保することが重要である。このためには度重なる検討・検証・改善が必要である。これを経て製品化することで、安全性が高まり、またリコールをすることもなく消費者に製品を提供できるのではないか。 (2) リコールを未然に防ごう、という問いに対して、私たちはタカタ製のエアバックを調べた。2020年10月タカタ製のエアバックが異常破裂したことが原因で車両運転中の運転者事故がアメリカで起きた。これによりリコール対象になった。このエアバックにより、計25人以上の死者が出ている。人の命を守るものが事故の原因となったことが特に良くないと思った。度重なる検証実験改善をすべきだったのではないかと思う。 (3) 今回の授業を聞いてリコールについて知ることができた。もちろん欠陥が見つかった場合リコールにて回収するのが一番いいが、自主的な回収でない場合事故などが起きてから発覚するため、やはり製品商品化の前に検証を重ねて、しっかり安全性を確認することが一番だと思った。大丈夫と過信しないことが消費者を考えた行動の第一歩だと考える。
A.講義の再話 安全第一という言葉があるように、技術者として安全に作業を行うことは大前提です。安全に作業を行うためには、正しい知識を身に着けて作業を行うほか、複数人でクロスチェックを行いながら作業をすることや、5S活動を行うことが重要になっています。5S活動とは整理、整頓、清掃、清潔、躾のことです。 品質管理も技術者として重要な要素です。品質管理とは不良品を作らないように工程を管理することを指します。 発表の要旨 メラニン混入粉ミルク事件を選んだ。 タンパク質の基準値を越えなければ原料の牛乳は廃棄される。このたんぱく質の量の検査は窒素の量で測定される。メラニンには窒素が多く含まれているためこの検査を通るために混入された。 専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策として、同業他社と議論する場を設けるなどがあると思う。 まずいと思う事案として天然水を選んだ。 選んだ理由は人体に直接摂取されるからだ。今回選んだ事例では人体への影響の有無はわからないが細菌が入っていた。 今回の事案が発覚したのは利用者が異臭を感じたからである。専門の知識がなくてもわかる異変に気づけなかったのは検査のあまさにあるのだと思う。検査を機械だけに頼らず、人のチェックも行うべきだと感じた。 復習の内容 安全衛生活動のマンネリ化を防ぐ方法について調べました。5S活動のほかにKY（危険予知）活動やヒヤリハット報告制度など様々な取り組みが行われていることがわかりました。
A.(1)インド・ボパール殺虫剤事故について、アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。 (2)グループ名：ステラおばさん メンバー：柏倉修治、安孫子恵多朗、尾島僚、林優大朗、加藤輝海、秋葉大和 調べることを担当した。 リセール製品：電気炊飯器について調べた。 (3)安全第一 とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になり、事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にすること。
A.この講義ではインド・ボパール殺虫剤事故に触れた。この事件は1984年にインドのマディヤ・プラデーシュ州ボパールで発生した化学工場からのガス漏れ事故である。この事件の原因は厳しい経費節減によるものであり、何か月も修理されないコントロールルーム、バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のこと。作業は人員削減のために経験のない人が担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼ける感覚からで、現場ではずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。ある日猛毒のイソシアン酸メチルが漏れ、これらを流出させないための措置が上記のようにすべて働かない状態でいたため流出を抑えられず、2000人を超える多くの死者を出してしまった。 技術者はこの漏れを主張していたのに企業の経済状況のために無視されていたことから彼らは倫理と仕事（収入）の間でジレンマが生じていたのだろう。日本でも小林化工をはじめ、日医工でも化学薬品に関する事故が起こっている。 事故の原因として無知、未熟 慣れが挙げられる。つまり、技術者は十分な知識を持つとともに安全のためにマンネリを防ぐ必要がある。現場ではこのマンネリを防ぐために十分知識を持った技術者が若者の指導を行っているのだ。このように現場では事故を日常的に防ぐ措置を講じる必要がある。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 演題：112. リコールを未然に防ごう グループ名：パスポート メンバー：田島宏倫、杉山晴哉、伊藤凜太郎、小林嵩弥、鈴木太陽、大滝飛鳥 内容： 製品として不二貿易、ニトリ、カインズをはじめとする会社の珪藻土マットレスを挙げる。 まずいと思う理由に関しては、これほど多くの会社が販売していたのにもかかわらず、この製品の危険性について知られていなかったことが挙げられる。 リコールの原因は法令の基準を超える石綿（アスベスト）が含まれている可能性があることが判明したためである。 予見できなかった理由としては中国をはじめとした輸入業者と技術者の連携が取れておらず、製品の安全性が保障されていなかったことが挙げられる。 防止するためには輸出入に関わる製品に関しては規制物質の基準を両者で確認する必要があるのではないかと考えた。 役割：執筆‐オリジナル原稿作成（Writing - Original Draft Preparation）、視覚化（Visualization） （３）復習の内容 カネミ油症事件について再度議論した。 カネミ油症事件は1968年にカネミ倉庫株式会社が食用油であるカネミライスオイルを製造する過程でポリ塩化ビフェニルなどのダイオキシン類が製品に混入したことにより摂取した人々やその胎児に障害などが発生した食中毒事件である。 この事件では鶏にて被害が出ているのにもかかわらず、精製を行ったものの販売を続けたことによるものである。この事件において専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするためにはこの現状を多くの社員で共有、理解するとともに、精製だけでは足りないかもしれないという意見が出るような環境を整える必要があるのではないかと考えた。技術者がPCBの流出をいち早く発見するために点検を定期的に行う必要があると考える。これを踏まえてより5ｓを忠実に実行する必要があると考えた。
A.実験では安全第一である。安全の基本は整理整頓の徹底、無知または未熟な状態では作業しない、一人でやらない、装置、器具、毒物、危険物、ガスを理解する、慣れの禁物である。事故を起こさないことが基本だが、事故が起きたことによって生まれたものもある。それは、リチウムイオン二次電池である。事故を起こそうとして起こすものではないが、事故が起きてから生み出されるものもある。 演題:「学んだ専門知識を活かすには?」 「リコールを未然に防ごう」 グループ名:パスポート グループに属していた人:杉山晴哉，伊藤凜太郎，小林嵩弥，杉山大治朗，大滝飛鳥，鈴木太陽 役割:調査 <原稿の内容> 1学んだ専門知識を活かすには? 第 4 回では，カネミ油症事件を調査した。その内容を，専門知識を交えながら掘り下げた。本事件で原因とな った PCB，ポリ塩化ビフェニルは，ダイオ親類に分類される有機塩素化合物であり，ベンゼン環が 2 つついたビ フェニルと呼ばれる物質に含まれる水素が塩素に置換されたものを指す。PCB はダイオキシン類として，人体内 のアリール炭化水素受容体であるダイオキシン受容体に結合することで，転写調節因子として機能することが判 明している。ここまでを紙に書いて提出した。 転写調節因子は，細胞生物学Iで学習していたが，第 4 回ではとっさに思い出せなかった。試験のためだけの一 時しのぎに専門知識を暗記してしまっていることが，専門知識を活かせない原因ではないかと考えたが，記入が 間に合わなかった。 2リコールを未然に防ごう 消費者庁に記載のあるリコール対象製品を見て，これはまずいと思った製品の中から「珪藻土マットレス」を 選択した。その理由は，実家で実際に使用していたという班員がいたからであり，他人事ではないと考えたから である。この製品は不二貿易などの企業により国外から輸入されているようである。リコール実施の理由として， 法令の基準を超えるアスベスト(石綿)が含まれている可能性が判明したためである。中国の輸入業者と国内の技 術者との連携がとれておらず，国別での危険物質の基準，製品の安全性がわからなかったことが原因であるとさ れる。 本製品のリコールを受け，技術者は製品が安全かどうか試験を実施するだけでなく，国を跨いだ製品のやり取り がある場合は規制物質の基準の違いを認識しておく必要があると考えた。 実験の上で安全第一である。そこで、安全第一で行なっていることを調べた。そうしたところ、安全とは事故処理も含めることが分かった。
A.インド・ボパール殺虫剤事故。ユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。当時アメリカはニクソンショックにより厳しい経費削減が求められていた。水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが水と一緒に漏れ出ていることに気づいたが、冷却装置もプラントのスクラバーもフレアタワーも動かなかった。もう成す術はなく、担当者は逃げだし助かったが、近くに住む2500人の人々が亡くなった。工場では安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたっている。安全の基本は、整理整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解をする、慣れは禁物、である。安全衛生活動を阻害する大きな要因は「マンネリ」である。マンネリは芸術や文学、演芸などの型にはまった手法や、様式や態度への強い固執を意味する。とくに、危険予知訓練（KYT）はマンネリ化に陥りやすい。ワークショップでは、二つの事柄について話し合った。一つ目は、水俣病についてで、水俣病の問題は有識者は触媒を用いることによる副反応生成物を認識して発表することで回避できたと考えた。二つ目は、マックスバリュ西日本の「玉かぶら」についてである。玉かぶらは、腸炎ビブリオが検出されたことで回収、返金を行った。感染すると激しい腹痛や下痢、発熱、吐き気、嘔吐などの症状がみられる。過去には腸炎ビブリオによって死に至った例もある。衛生管理が至っていなかったことが原因と考えた。
A.安全第一は健康第一です。抗生物質として投与された薬に催眠作用が多く含まれ、医薬品の流通がストップすると、製薬会社にお金を貸していた銀行もまたつぶれるという事案がありました。当事者になると、初めは危険と感じたことも危険と感じなくなってしまう。マンネリ化は恐ろしいことである。リコール情報は消費者庁から確認できる。リコールは最近増加してきている。技術者として作ったものが被害を与えることはなってはならない。 [発表] グループ名：不明 グループに属した人の名前：潘劭亭/LIANG ZIXIAO/久保田 侃生 役割：調査・概念化 異臭のする水。 まずいと思う事案として「イオン「トップバリュ天然水、トップバリュベストプライス ラベルレス天然水」」を選んだ。 選んだ理由は、わざわざ店頭で水を買ったにもかかわらず、異臭が感じられ、調べると細菌が混入していたためである。 細菌の混入に気づかないことは、製造環境がずさんであるためにほかならず、製造体制・環境の見直しが急務である。この事案を踏まえ、わざわざ飲料水として買っているから安全だという認識が揺らいだため、一度問題があるとそういったレッテルを張ってしまいかねないと感じた。 [復習] 以前、粉ミルクのメラミン混入事件について議論した。 これは、粉ミルクのタンパク質成分の指標として用いられる含有窒素量をかさましするために故意に混ぜられたものである。仮に健康に影響はなかったとしても、基準をかいくぐるために混入させることはれっきとした倫理違反である。消費者庁のリコール情報を見ながら以前もリコール請求されていたと聞くと、そのメーカーに対する偏見は偏見ではなく事実ではないかと疑ってしまいかねないと感じた。
A.講義内容の再話 インドのボパール殺虫剤事故について学習した。祈りの雨というインドのボパール殺虫剤事故を基に作られた映画の予告編を見た。この事故は、ユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したというものである。匂いや見た目で判断できないガスの場合、センサーが命と言っても過言ではないため、危機管理はとても重要である。 ワークショップ課題の発表要旨 演題→学んだ専門知識を活かすには？とリコールを未然に防ごう グループ名→かえる グループメンバー→小泉花夏、斎藤日和、杉井夢可、福田萌、横橋日菜子、渡邉明日香 前回のグループワークでサリドマイド傷害事件について調べたが、それについて技術者の視点からさらに深く調べた。サリドマイドの構造式について調べ、R体とS体が存在し、S体の方が体に良くないことが分かった。 また、リコールを未然に防ぐために、今までリコールされた製品について調べた。私たちのグループでは岩谷産業の電子レンジについて調べた。使用中にマイクロスイッチの不具合の場合発煙発火の恐れがあることが分かった。電子レンジは日常生活に必要不可欠なものであり、事故が起きたら大変であるため今回取り上げた。 復習の内容 サリドマイドについてグループワークの時間では調べきれなかったことについて調べた。サリドマイドが体内の代謝酵素により5位小酸化サリドマイドへ代謝されることを、SALL4とPLZFの両方のタンパク質が分解されることによって、重篤な催奇性が引き起こされることを強く示唆していることが分かった。
A.(1)インドで起きたボパール殺虫剤事件などを例に、安全と品質管理について学んだ。この事件は、ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したことによって起きた。この事件は、コントロールルームやパイプの修理の怠慢などの安全管理を行っていなかったことが問題であった。危険な物質を扱うことがある現場において、安全管理は徹底するべきである。 (2) サリドマイドの障害事件について調べた。R体とS体のうち、R体は人体に有効だが、妊婦がS体のサリドマイドを摂取すると赤ん坊に奇形が生じるなどの有害性があることがわかった。サリドマイドが体内の代謝酵素により1－5位水酸化サリドマイドへ代謝されることを、SALL4をPL２Pの両方のタンパク質が分解されることによって、重篤な催奇性が引き起こされることを強く示唆した。 (3)ハインリッヒの法則について調べた。この法則はビジネスに対しても応用することが出来る。もし、顧客から1件のクレームがきたなら、他に同様のクレームを持つ人は大勢いることが考えられる。さらに、不満を感じた顧客は、平均9?10人にその不満を伝えるという統計結果も報告されている。この法則を活用していれば、1件のクレームに対しても真摯に対応することができ、優良企業へ成長するチャンスを得て優良顧客を獲得することに繋がると考える。よって、ハインリッヒの法則は、様々なことに応用できると考える。
A.（１）講義内容の再話 ・インド・ボパール殺虫剤事故 ・安全第一 ・安全衛生活動とマンネリ化 ・事故を起こして幸せになる人はいない－ハインリッヒの法則に学ぶ－ ・５Sと見える化 ・命運を左右する企業の取り組み－品質保証と品質管理－ ・省庁の取り組み この中で私の印象に残ったのは、インド・ボパール殺虫剤事故。 この事件はアメリカのユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出し、バラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した事件。 このことは、会社のおざなりな設備のせいである。それは、アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っており、ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止したニクソンショックが起こっていた。そのため、ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められていたため、おざなりな営業設備で事件発生時に、冷却装置を稼働させようとしたが 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かず被害拡大にいたった。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 マックスバリュ西日本「玉かぶら」 腸炎ビブリオが検出された。 感染すると激しい腹痛や下痢、発熱、嘔吐、吐き気などの症状がみられた。 過去には腸炎ビブリオによって死に至ったケースもあるので衛生管理をしっかりと行うことが大切 （３）復習の内容 今回の授業で紹介された、川島織物、石屋製菓、雪印乳業食中毒事件以外の品質管理のもんだいによって引き起こされた消費者被害について調べた。
A.1.ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したという事故がある。 これはニクソンショックによりドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業はとてつもなく厳しい経費節減が求められ、会社側が予算削減の為に設備の修理の放置や設備の保守作業員の人員削減が積み重なって発生した。 リコールとは、設計・製造上の過誤などにより製品に欠陥があることが判明した場合に、法令の規定または製造者・販売者の判断で、無償修理・交換・返金・回収などの措置を行うこと。法令に基づくリコールと、製造者・販売者による自主的なリコールとに大別される。 2.専門知識を活かすために アスベストについて議論した。アスベストは、天然に産する繊維状けい酸塩鉱物で「せきめん」「いしわた」と呼ばれている。その繊維が極めて細いため、研磨機、切断機などの施設での使用や飛散しやすい吹付け石綿などの除去等において所要の措置を行わないと石綿が飛散して人が吸入してしまう危険性があるため、使用が禁止された。このように、研究が進むことによって資源の危険性が明らかになり、専門知識を用いることによって安全が守られるようになると考えた。 3.リコールは様々なもので行われている。 例えば、、電気ストーブ、食器洗い機、空気清浄機類などの家電製品や椅子、時計の様な家具、他にも自動車や衣類、靴など日常で使うものにまで存在している。
A.1984年、アメリカで事件が起きた。財政難に陥っていたアメリカの、ユニオンカーバイト社でイソシアン酸メチルが漏出していた。水と混ぜると皮膚粘膜障害を起こし、死に至らせる。だが、水と一緒に漏出していることがわかり、処置を行おうとしたが、予算削減のために、たくさんの装置が欠陥、停止していた、この影響で2500人が命を落とした。事故を起こしてしまった場合は、それをばねに前にすすむしかないのだ。 まずいと思う事案として、ハイアールジャパンセールスの「電気炊飯器」を選んだ。選んだ理由は、製品が焼損するという、あってはならない製品事故が起こってしまっているからである。これは、もし気づかなかった場合、住宅火災が起こる可能性があり。非常に危険であると考える。これは技術者が安全性を第一に考えなかった結果だと考える。製品が焼損したということは、この炊飯器に流れる電流が大きくなり、許容できる範囲を超えたため、エネルギーが大きくなり、焼損したと考える。設計段階で安全性に重きを置いて考えることができればこのようなことは起きなかったと考える。利益も大事だが、安全性を重点に置いていきたい。 学んだ専門知識を生かす方法について考えた。DDTについて考えると、マラリアや異性体はがん治療に有効である一方で、男児の生殖器異常や内分泌かく乱作用を引き起こす危険性がある。よって良さと悪さが備わっているために、適切な量を使用することが一番の最善策だと考える。また、専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにその専門分野の講習を開催したりするべきである。また、個人としては専門分野の記事や論文を読むことで新たな発見や忘れかけていた知識を思い出すことができると考える。
A.出席のボタンを時間以内に押すことができませんでした。 今回の授業で安全について学んだ。安全の基本は整理整頓の徹底、無知な状態で作業を行わない、慣れは禁物と言った基本を理解した。緊急時何かをしてしまった際に出てくる言葉はまさかこんなことになるとは、いつも通りやったのに、であるためやはり基本は重要である。また安全のための活動がマンネリ化してしまい形だけになってしまうことも恐ろしいことである。なんの考えもなしに行うことはとても危険である。 水俣病の原因となっている物質のメチル水銀化合物は以下の様にして作ることができる。一つはアセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程で、アセトアルデヒドを生成する際の副反応、2つ目はアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応で生じる。 水俣病は被害を受けたものは知らないうちに体内に摂取していることから危険性や可能性に気がついた時点で隠さずに調査などをすぐに開始するべきであった。技術者としてそうするべきであった。 今回の授業を通して、自分の安全への認識を振り返ることを行った。自分のヒヤリハットを考えてみると自分は安全確認を怠ってはいないが、マンネリ化してしまっている傾向を掴んだ。普段の生活の中で例えば車の運転をする際に巻き込みを確認するためにサイドミラーを確認するが、とりあえず見ているだけできちんといないことを毎回確認しているかと聞かれると疎かにしてしまっていることがあった。何かを起こしおこしてしまってからでは遅いため普段からの安全確認をきちんと行う様にしようと考えた。
A.（１）講義内容の再話 安全と品質管理を考えるため、インドで起こったボパール殺虫剤事故について学んだ。ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故である。ニクソンショックによりドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。マン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員が胸の焼けるように感じたことがきっかけであった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 バルブというバルプから噴出していた。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 グループ名：ステラおばさん メンバー：柏倉修治、秋葉大和、安孫子恵多朗、加藤輝海、尾島僚、林優大朗 リコール商品：電気炊飯器 よく使う炊飯器が焼損するということ自体が問題だと思った。 対策：検品を長期的に何度も行う。取扱説明書に正しく、安全な使用方法を記載したうえで消費者に正しく使ってもらう。 （３）復習の内容 別のリコール商品としてシャープ株式会社のエアコンを選んだ。 選んだ理由は、夏や冬に家庭や企業等で数多く使われるエアコンから発煙や発火が報告されていたからである。エアコンから火が出ることを想定して買う人はいないし、取り付けにも費用が掛かるためこのようなことがあってはならない。 防止策として、複数台のエアコンを長期的に、期間を開けたりして利用しいずれも不具合が起こらないことを確認してから製品として認めることが挙げられる。
A. 事故は起こさないのが一番ですが、事故というものは最大限の努力をしても起きてしまいます。そのため、何故事故が起こってしまったのか、何が問題だったのか、それは事前に防ぐことはできなかったのか、また、同じような事故を起こさないためにはどのようにする必要があるのかを考えて実行していく必要があります。今回の講義では、実際に問題が見つかってリコールされた商品を例にして、どのようなことが問題だったのか、また、この問題を未然に解決するにはどのようなことが必要かを考えてみましょう。 演題：学んだ専門知識を活かすには？リコールを未然に防ごう グループ名：無し 共著者名：澤和希、竹内隆晴 自分の役割：調査 今回の講義では、前回の講義で議論したテーマについてもっと深く調べ、グループで話し合うことと、実際にあったリコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案について調べ、リコールに至ることを未然に防止するためにはどうすればよいのか話し合った。私たちは、前回議論したテーマから「アスベスト」を選んだ。前回話し合いでは、何故アスベストが人体に悪影響をもたらすのか話し合っていなかったため、この部分について話し合った。アスベストが持つ発がん性はアスベストの成分にあるのではなく、形状が非常に小さく、傷ついた部分から舞い上がる埃の中にアスベスト粒子が含まれる可能性があり、それを吸い続けることで胸膜や腹膜の粘膜を長期間にわたって傷つけ続けることで人体に悪影響をもたらすことが分かった。また、専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策の例として、この商品が良いではなく、何故良いのかを個人が言える必要があると考えた。また、私たちはリコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案として「自動車」を選んだ。選んだ理由は、クラクションが鳴らない、エアバッグが作動しないなど大きな事故につながる可能性が高いと考えたためである。リコールに至ることを未然に防止するためには、出荷前の点検にチェックシートを使うなどもっと重点的に行う必要があると考えた。 授業時間外では、自動車以外のリコール製品のうち「これはまずい」と思う事案として「珪藻土バスマット」について調べた。選んだ理由は、2021年あたりに問題になり、割と最近に起こった問題だということと、珪藻土バスマット自体は2016年ごろに販売しており、問題の発見に時間がかかったためである。リコールに至ることを未然に防止するためには、もっとアスベストについて研究を行う、また、出荷前の点検をもっと重点的に行う必要があると考えた。
A.現代ではとにかく安全第一である。安全の基本は整理整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人で行わない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解、慣れは禁物であることだ。だが注意していても火災、爆発など起きてしまうかもしれない。そのため避難訓練などの危険予知訓練を行い災害に対して準備していくしかない。 グループ名 モジャヒロト 班員 和田仁弥 島田伸吾 滝沢一輝 峯田愛杜 小杉泰世 遠藤竜也 私たちのグループはウィングウェーブオイルヒーターを選んだ。リコールされている理由としては焼損する重大な事故が頻繁に発生しているためだ。対策としては様々な状況を想定して自社製品の実験を行うことで事故を未然に防ぐことができる。 授業時間外ではリコールの対応について調べた。リコール対応は大まかに8つのステップに分かれている。1つ目は事実関係を把握することであり事故についての情報を収集して、なぜ事故が起きたかの原因を究明する。2つ目はリコール実施の判断を下すことであり、事故の原因や事故が多発・拡大する可能性があるかどうかを考慮する。3つ目は対策本部を設置し、リコール対応を総括するための組織を設置する。4つ目は製品の回収・修理について詳細を決める。5つ目は消費者への告知について詳細を決める。6つ目は関係各所への情報を共有する。7つ目はリコールを実施し、8つ目はリコール状況の監視と評価を行う。この手順を正しく実施すればリコールによる損害を最小限に抑えることができる。
A.（１）講義内容の再話 マンネリ化とは、一定の技法、形式などが惰性的に繰り返され、型にはまって独創性や新鮮さを失うことである。形式通りに仕事を行っていても、徐々にその本質を忘れ、ついには本質違いな行動を行ってしまうという恐れがある。マンネリ化は、なくそうと思っても人間の性質であるからにはすぐに直すことは不可能に近い。しかし、定期的に本質の確認を行っていればマンネリ化を多少なりとも防ぐことができる。形式だけの行動になってしまわないようにしなければならない。 （２）発表の要旨 2022年10月11日ハイアールジャパンセールス株式会社による電気炊飯器のリコールを選んだ。リコール実施の理由として製品が焼損する重大製品事故が発生し、同様の事故発生の可能性があるとあった。普段の生活で使用する炊飯器が焼損するのはかなり怖いことである。そのようなことがないように、製品全体の安全性を確認することはもちろんのこと、電子基板や部品などの隅から隅まで確認することが必要である。 （３）復習の内容 カイゼンについて調べた。 カイゼンとは、作業や業務の中にあるムダを排除し、より価値が高いものだけを行えるように、作業や業務のやり方を変える活動を行うことを指す。責任者だけが行うのではなく、一人一人が意識して行動するものである。カイゼンのポイントとして ・現状に満足しない ・自ら問題に気付く ・より良い状態へ変化し続ける の以上の三つがあり、これらを意識し続けることが大切である。
A. ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当していた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだ。 安全弁はすでに吹っ飛んでいた。足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとした。 予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。スマン・デイは、最後の手段であるウォーターカーテンを稼働した。 そのウォーターカーテンは、タンク上部から漏れ出ているイソシアン酸メチルには全く無力だった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。スマン・デイは、助かった。 しかし、スマン・デイが逃げるときに通ったバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。 水俣病を選んだ。ICP-MSがなかった時代の分析感度は1ppmまでで、工場排水のメチル水銀は1ppm以下だった。生物濃縮後は1ppmになるので、死んだ動物の死骸を調べていたら検出できていたと思った。 何事にも安全が第一だと思った。
A.「安全と品質管理－事故と不良品の原因－」の授業では安全と品質管理について学んだ。その具体例としてインド・ボパール殺虫剤事故が挙げられる。この事故はユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したことにより発生した。従業員は漏出を知っていたにもかかわらず対処しなかったため罪なき人ラリが死んでしまった。そのことから安全衛生活動とマンネリ化のことについて学んだ。 私たちのグループでは「学んだ専門知識を活かすには」という内容で石炭は燃焼の際、空気を多量に使うために排ガス量も増加しNOxも多くなるので、燃焼法に格段の配慮が必要である。石炭の燃焼方法として今日最も期待されるものに流動燃焼方式がある。この方式は微粉炭燃焼に比べて炭種の制限が少なく粗粉炭でも使用可能。さらに燃焼温度が750~900℃であるのでNOxの発生量は比較的少なくなる。また「リコールを未然に防ごう」という内容でまずいと思う事案として「乗用車(テスラ)」を選んだ。選んだ理由として、リコール事案が多いわけではないが、座席ベルトの不具合は使用者を危険に晒す可能性がある。人の命に関わるような技術は不具合が怒らないよう、様々な視点から検証することが重要である。 マンネリ化はどのようにしても避けられない事案であると考える。同じ仕事と同じように行うわけであるから作業化してしまうのは当たり前である。そのためマンネリ化しない工夫をしなければならない。
A.（１）講義内容の再話 事故を無くすためには、コミュニケ―ションや情報提供、そして危機管理が必要となります。 いつ何が起きてもいいように準備をし、使用する装置や器具などを理解し、そしてどれだけ慣れた作業だとしても危機管理をもって行う。 簡単なようでできていないことが多いのです。 例として、安全確認を挙げます。毎日同じ場所を確認し、時には面倒くさくて「まあOKだろう」と考えて飛ばすこともあるかもしれません。 飛ばした時に何も起こらないという考えは「慣れ」からきています。100日何も起きなかったら101日目も何も起きない、そう考えているからではないでしょうか？ そうして危機管理が低下している時に、事故は起こります。そのため、「慣れた頃が一番危険」と言われるのでしょう。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 演題：学んだ専門知識を生かすには？、グループ名：あやたか 共著者名：蓮沼希、中野結楓、菅井里緒奈、藤井瑞葉 前回のテーマで選択した、アスベストについて取りあげました。なぜアスベストは体内に影響を及ぼし、長期間に渡る潜伏及び発症に至るのかについて考えました。その結果、アスベストは肺胞への吸着性が高く、石綿繊維が丈夫で変化しにくいところから、肺繊維内に長く滞留したのではないかと考えました。 この演題での私の役割は「調査」です。 （３）復習の内容 ワークショップ課題の発表ではマンネリ化しないようにするにはどうすればいいのかを提示していなかったため、それについて授業後考えました。その結果、陳腐化及びマンネリ化を防ぐためには、なぜその行動が必要なのか、なぜそうなってしまうかなどのメカニズムの提示が必要だと考えました。専門的観点から見た理由付けを行うことで、マンネリ化することでどういった危険性があるのかより具体的に把握することができるからです。
A. 事故の原因として無知、未熟、慣れがある。無知、未熟というのは若手の技術者に多く、慣れはベテランの人に多い。慣れはマンネリ化のことで、適応力の副作用として引き起こされる。マンネリ化の問題点は新鮮さがなくなり、形式にとらわれてしまい良くないことに気づけなくなることである。改善するためには新人と一緒に作業して初心に帰ることである。新人の無知、未熟も同時に防ぐことができる。不良品が出回ってしまうとリコールをする。リコールを防ぐためには何回も繰り返して実験を行い安全性を確認することが大切である。人間はミスをしてしまうので、小さな失敗のうちに気づいて対処する必要がある。 イタイイタイ病を選んだ。イタイイタイ病は慢性カドミウム中毒による骨疾患で、カドミウムで汚染された食物や水を摂取し続けたことが原因である。カドミウムは腎臓の障害を引き起こし、生体における生物学的半減期が20年ほどと非常に長い。カドミウムの試験方法はICP発光分光分析法、ICP質量分析法、原子吸光法がある。マンネリ化しないようにするためにはたくさんの人の考えを取り入れるとよいと考える。 まずいと思う事案として「エアコン室内機（シャープ）」を選んだ。選んだ理由は制御基板の不具合により発煙、発火する恐れがあるためリコールを実施するとあり、発火して大きな火事になってしまったら命に関わるからである。対応方法は点検・修理とあるが、このようなことを未然に防止するためには安全基準を守っているか確認し、長期間複数の製品を使用してみて本当に異常が出てこないか検証する必要があると考える。また、同様の製品の不具合が報告された場合はそれ以外でも似たような不具合がないか確認するとよいと考える。
A.(1) 講義内容の再話 インド・ボパール殺虫剤事故は、ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故であった。その当時、アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだった。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、水といっしょに漏れていた。 事故を起こさないよう、安全第一の徹底が必要である。安全の基本は、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、器具・装置の理解である。 (2) ワークショップ課題の発表趣旨 例として水俣病の水銀を選んだ。 元々水俣病はメチル水銀化合物に汚染された魚介類を長期間にわたり多量に摂取することで発症することで知られる中毒性の神経系疾患である。 水銀は600～800で気化させる焙焼処理が一般的であると知られている。 水俣病の原因物質であるメチル水銀化合物は、アセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程において、アセトアルデヒド生成の副反応で生ずるほか、生成されたアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応によっても生ずる。 暫定的 耐容週間摂取量(PTWI)を3.3μg/kg 体重から1.6μg/kg体重に引き下げることを勧告したことから、本来この程度の値が人体にとって害であるとわかる。 技術者は取り扱う物質の性質（物性）や過去の事例などをしっかり理解することで結果回避や予見をすることができると我々は考えた。 (3) 復習の内容 米沢キャンパスの避難場所の確認を行った。
A.（１）ボパール化学工場事故は1984年に発生した化学工場からのガス漏れ事故である。世界最悪の産業災害とされる。3日間にかけてユニオンカーバイド・インディア社の農業製造プラントで発生し、500000人以上がイソシアン酸メチルのガスや他の化学物質に曝露した。強い毒性をもつガスはプラントのそばの貧民街を直撃した。事故原因について、インド政府および地元活動家は、怠慢な経営による保守作業の先送りにより、水がMICタンクに逆流するような状況が発生し、事故が起こったと主張しているが、ユニオンカーバイド社はサボタージュ行為によって水がタンクに混入したと主張している。 （２）演題：学んだ知識を活かすには？リコールを未然に防ごう。 グループ名：paypay 共著者名：役割：山口眞歩、林楓、川上ひかり、須藤萌友、板橋紗江、遠藤七海 役割：調査 ・学んだ専門知識を活かすには？ 前回選んだイタイイタイ病の原因物質であるカドミウムについて調べた。カドミウムの発見者はドイツの化学者のシュトロマイヤーである。1817年、シュトロマイヤーが薬局の監督官として査察していたとき、炭酸亜鉛を加熱したところ黄色に変色するのを見たことがきっかけで不純物の存在に気付き、カドミウムを発見した。カドミウムは亜鉛と化学的性質が似ており、カドミウム単体ではなく閃亜鉛鉱(ZnS)や菱亜鉛鉱(ZnCO￢3)などの亜鉛鉱物に伴って産出される。カドミウムの人に対する経口致死量は350~3500mgと推定され、成人に対して影響を及ぼさない量は3mgと考えられている。経口摂取後の吸収率は3~7%と推定され、体内ではタンパク質と結合する。生物学的半減期は成人で20年と非常に長い。また、カドミウムの試験法にはICP発光分光分析法、ICP質量分析法、溶媒抽出-フレーム原子吸光法、電気加熱原子吸光法、フレーム-原子吸光法などがあり、カドミウムの各基準値は人の健康の保護に関する環境基準は0.01mg/L以下、水質汚染防止法に基づく廃水基準は0.1mg/L以下、水道法に基づく水質基準は0.01mg/L以下である。以上より、調査目的や状況に応じて適切な試験方法を選択していくことが重要であると考える。 ・リコールを未然に防ごう まずいと思う商品として「日立の冷凍冷蔵庫(1982~1983年製)」を選んだ。選んだ理由は、冷凍冷蔵庫は電化製品の三種の神器の1つであり家庭に1つは必要なものであること、かつ大手メーカーであったために消費者からの信頼も厚いためである。この冷凍冷蔵庫の部品である圧縮機運転用コンデンサに製造不良があり、運転中の振動や熱等の影響によって絶縁劣化短絡、発煙・出火に至るおそれがあったためリコールとなった。このようなリコールを防ぐ方法として、使用運転期間を長くとり、長期的に使用テストなどを実施することが挙げられる。 （３）消費者庁の他のリコール製品について調べた。調べた中で、ニトリの珪藻土コースター、珪藻土バスマットリコールが印象に残った。リコール実施の理由は、法令の基準を超える石綿（アスベスト）が含まれている可能性があることが判明したためである。
A.（1） インド・ボパール殺虫剤事故とは、1984年にユニオンカーバイド・インディア社のマディヤ・プラデーシュ州のボパールの農薬製造プラントで発生した。約50万人がイソシアン酸メチルのガスの被害にあった。原因として、定期的な配管保守の際に水がイソシアン酸メチルタンクヘ逆流するような状況が発生し、イソシアン酸メチルと水が漏れ出ていたためである。 （2） 前回イタイイタイ病について調べ、その原因となった物質がカドミウムであったため、カドミウムについて詳しく調べた。カドミウムの発見者はドイツの科学者であったシュトロマイヤーであり、炭酸亜鉛のアゴうぶつを調べる家庭で発見した。カドミウムの試験方法は原子吸光法、ICP発光分析法、ICP質量分析法の3つがある。例としてICP発光分析法では、定量範囲は0.008～2mg/Lで濃度2～10cv %、必要検量は100mLで調べることができる。 リコール商品として日立の冷凍冷蔵庫（1982～1983年）を選んだ。理由としては冷凍冷蔵庫は電化製品の三大神器の1つであり、家庭に必要なものであ露ことと、大手メーカーであるため、消費者の信頼もあるためである。部品である圧縮機運転用コンデンサに製造不良があったため、運転中の振動や熱等の影響によって絶縁劣化して、発煙・発火の恐れがあるためである。未然に防止する方法として使用運転期間を長く取り、何度も使用してみる。 （3） リコールとは設計・製造でおいて製品に欠陥があることが判明した場合、製造者・販売者の判断で、無償修理・交換・返金・改修などの措置を行うことである。
A.安全性とはみんなどのように考えるのであろうか。商品を生み出す上で絶対安全は商品の利益を生み出す上で最重要と言っても過言ではない。しかし安全活動には怖い落とし穴がある。それはマンネリ化である。安全衛生活動は毎日行う活動である。そうなってしまうとどこか確認が怠ってしまう例えば何も考えてないと急に何か起きたとき対応も遅れてしまって多大な損害が生まれてしまう。しかし不具合は絶対いつかは起こってしまうのでマンネリ化はなくしていかなければいかない。ワークショップの課題としてはグループ名モジャタイセイである。メンバーは島田信吾、遠藤竜也、小杉泰世、和田弥人や滝沢和輝である。選んだのはウィングウェーブオイルヒーターであるまた理由は焼損する製品事故。対策としては、様々な状況を想定して自社製品の実験を行うことがある。そのような行動を起こすことで確認できないといけないと思う。この世の中から少しでも安全性を高めるためにやらなければいけないと感じる。そしてすこしでもなくなることを願いたい。復習としては品質管理は設計された仕様に管理することである。仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはならない。そして数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければならなくてどんな測定にも誤差がある。ばらつき公差に収まっているかどうかをよりもっともらしく推論するために確率や統計の理論が使われることがあることを復習した。また品質保証は目的を達成するための設計の仕様になっているであり、設計上に問題が品質保証はできないことを復習した。
A.[再話] 私たちは生きるためにお金を稼がなければなりません。世の中にある仕事は様々ですが、中には怪しい仕事もあるかもしれません。例えば、上司が明らかに不正を働いているときです。そんなとき、あなたならどうしますか？仕事を続けていくために告発せずに自分の中だけに留めておく？そんなことをしても誰も得をしません。そのような場面に遭遇してしまったら迷わず告発をするべきなのです。それが倫理というものだからです。 [発表] 私たちの班は「天然水」についての発表を行ったが、当時の班のグループ名や同じグループの氏名は記録しておらず、知人でもない寄せ集めのメンバーだったため、確認することもできなかったので省略させていただきました。天然水の異臭問題は非常に多く、これは人の病気のような、重大な事案になることもあります。これを防ぐために、水質はもちろん、殺菌や寄生虫検査なども怠ってはいけないと結論付けました。 [復習] 私は復習として、電気ストーブのリコールについて調べました。すると、２０２２年１０月１２日に株式会社はぴねすくらぶから発売されていた製品が焼損する重大事故が発生していました。リコール対策内容としては回収・部品交換となっていました。これからストーブを多く使っていこうという時期だからこそ出てきたリコール案件だなと感じました。また、これは技術者というよりも消費者側の問題もあるのかなと思いました。１０月ですと、これから使おうということでストーブを出したのだと思います。そのようなときは事故を予測して、ほこりなどに引火しないようにきれいに掃除してから稼働させるべきだと思います。
A.1)インドボパールの事件から安全と品質管理の大切さを学んだ。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。スマン・デイは、会社の予算削減のため何か月も修理されず、毎晩バルブやパイプからの漏洩の報告されるコントロールルームにいた。直されず故障したままのセンサーは機能しなかったため、イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは作業員の胸の焼ける感じからてあった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだが、安全弁はすでに吹っ飛んでおり足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。スマン・デイは、コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとしたが予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。 自分が死にたくなければ、もう遠くまで逃げるしかなかった。 経費削減によって必要な装置が稼働されていなかったために2500人もが死に至った。 2)アスベストを選んだ。 アスベストは繊維状ケイ酸塩鉱物であり、呼吸器官に入ると、肺線維症、悪性中皮腫の原因となる。 多くの企業が製品を回収しており、例えばニトリホールディングスでは12月18日に回収を行なっている。 アスベストを含む製品は安価で耐火性、軽量、防音性等に優れていると言った利点を持つが、健康面での彼害の深刻さを優先して回収に踏み切った企業は素晴らしいと感じた。 3)「とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう」という言葉に対して共感しました。ホウレンソウをしっかりしておけば、万一仮に事故が起こったとしても、被害を小さくできるかもしれないと気付けました。
A.①製品の欠陥について学びました。 ② 型番JJ-M55Dのハイアールの炊飯器を選択しました。発火の可能性があるようです。炊飯を設定して外出している間に、火事になってしまうという可能性があることが問題だと思いました。耐久性試験やあらゆる条件下における使用試験不足なのではないかと思いました。そこを解決すれば、販売すら前に欠陥に気づくことができるのではないかと思いました。 専門知識を活かすためには、理解職に就くということや、テスト勉強で終わりにせず長期記憶を意識すること、公式暗記ではなく本質理解をすることなどが挙げられます。 カドミウム排出が原因で起きてしまったイタイイタイ病は、リスク管理の甘さやカドミウムについての調査不足などが挙げられると感じました。 ③色々なリコール製品について調べました。 リコールが起きる原因は、生産ラインで発見されるもののほか、複数のユーザーから同じクレームが入ることで発見されるものもあります。一度リコールと認定されると、同じ部品を装着しているすべての製品を回収し修理する義務が生じます。そうなると莫大なコストを失うだけでなく、メーカーとしての信用も無くすということになります。ですので、製品を発売する際には、あらゆる角度からの実験や使用テスト、耐久テストなどを数多くかなす必要があると感じます。将来技術者になる可能性がある人間の一人として、このことを常に頭に置いておきたいです。
A. インド・ボパール殺虫剤事故とは、ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故である。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼ける感覚からである。 ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りだった。 「リコールを未然に防ごう」 グループ名：おいしい水 大内里菜 加藤ひなの 今井梨里花 高橋ひより 海老原実和 まずいと思う事案として「車」を選んだ。 選んだ理由は死者の出るような事故が発生していることだ。原因はコンピューター・プログラムや部品の不具合などである。 このことは、技術者が幅広い知識をカバーし、製品全体の仕様を見渡して不具合が生じる可能性を吟味し、設計段階から安全という性質を作りこむ工夫が必要であると考えられる。そのために開発により多くの時間とコストをかけるべきであると考える。 インド・ボパール殺虫剤事故では、水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていた。イソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたスマン・デイは、イソシアン酸メチルのタンクへ急いだが安全弁はすでに吹っ飛んでおり、足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。
A.(1)第5回の授業では安全と品質管理についてインド・ボパール殺虫剤事故を例に挙げて学んだ。この事故はユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である有毒なイソシアン酸メチルが漏出したという出来事で、周辺地域に住む2500人が亡くなった。原因は工場の責任者であるスマン・デイが経費削減のために安全管理を怠り、事故が起こったときは周辺地域に避難勧告もせず逃げたためである。一方、日本でリチウムイオン二次電池が生まれたのはこの事故がきっかけでもある。技術の進歩や会社の利益も大切だが、何よりも優先されるべきは人命である。 (2)グループワークでは消費者庁のリコール情報を調べ、具体例を挙げて選んだ理由とリコールに至る可能性を予見できなかった原因などについて話し合った。リコールされたセ品のうち、Amazonのベーシックオフィスチェア ハイバックエグゼクティブチェアを選んだ。リコールの原因は土台部分が破損し、転倒してケガをするおそれがあるためで未然に防ぐためには市場に出す前に検証すべきだったと考えた。また座って壊れたため設計から見直す必要もある。 (3)第5回の授業を通して品質管理と安全は製品を社会に送り出すうえで何よりも優先すべきことであると感じた。特に安全面については大小さまざまな製品や工場・プラントなど規模の大きなもの、原料や製品の輸送など安全を心がけるポイントは多く存在する。これらの安全を心がけるとともに、もし事故が起きた場合にも使用者や従業員の安全を確保できるような仕組みや設計を心がけることも重要であると考えた。
A.（1） インドボパール殺虫剤事故 ユニオンカーバイト社の「せビン」と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、イソシアン酸メチルが漏出した。当時のアメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは米ドル紙幣と金の交換を停止し、ドルは変動相場制となり、世界に進出したアメリカ企業にはとてつもなく厳しい経費節減が求められた。ユニオンカーバイト社も例外ではなく会社の予算節減のために設備はまともに機能しなくなっていた。これが原因となり猛毒のイソシアン化メチルが漏洩し、その工場がある地区の住人2500人が目覚める前に死亡した。 安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。特に危険予知訓練（KYT）は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすい。マンネリは「mannerism（マンネリズム）」の略で型にはまった手法や、様式や形態への強い固執などを意味する。 （2） グループ名：東京特許許可局長今日急遽休暇許可拒否 発表の要旨：リコールを未然に防ごう Apple：「ノートパソコン：15インチMacBook Proバッテリー」 リコールの原因：一部のバッテリーが加熱し、出荷する恐れがあるため。 これを取り上げた理由は、広く普及しているデバイスであり、発火は重大な事故を起こしかねないからである。リコールに至ることを予見できなかった理由として、長期間使用することを踏まえた試験運用の実施不足が挙げられる。未然に防止する工夫として、定期メンテナンスのシステム作成や、運用試験の十分な実施を提案する。 （3） 講義の復習として「ハインリッヒの法則」を調べた。 アメリカの損害保険会社の安全技師であったハインリッヒが発表した法則。労働災害の分野でよく知られている、事故の発生についての経験則。 内容 「1件の重大事故の背後には、重大事故の至らなかった29件の軽微な事故が隠れており、さらにその背後には事故寸前だった300件の異常、いわゆるヒヤリハットが隠れている」
A.(１)講義内容では、主に品質管理について学んだ。品質管理における事故の事例として、インドのボパール殺虫剤事故を挙げた。これは、ユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である、毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事件である。この事件は、アメリカで起こったニクソンショックにより会社の予算削減を余儀なくされ、製品の製造における品質管理が行き届かず、水と絶対に混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れたことで爆発し、2500人もの人が亡くなった。このように、製品の製造過程における品質管理はなくてはならないものであり、抜いてはいけないと考えた。グループ名は回らない寿司であり、共著者は鳥井香耶、高橋碧、八角若葉、澤田花蓮、加賀谷春菜である。 (２)課題の発表では、リコールされた製品の情報について発表した。消費者庁のリコール情報から、トヨタのヤリス、日産のリーフなどの自動車を選んだ。自動車のリコールは、私たちが普段から身近に利用されているものであるため、不備があってはいけないものであると考え選んだ。電気装置の不具合によってリコールされたが、これを予見できなかったのは技術者の油断などがあると考えた。 (３)復習として、他のリコールされた製品の情報について調べた。リコールされた製品として、オムロンソーシアルソリューションズ株式会社より発売されたリチウム蓄電池を挙げる。これは、蓄電池ユニットから発煙の可能性があるためリコールの対象とされ、リコール対象は19,948台にものぼることが分かった。
A.「講義内容の再話」 とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉は「すみません」です。事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミュニケーションを大切にしましょう。各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止に努めながら生産活動を行っています。安全の基本は、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解、慣れは禁物です。 「ワークショップ課題の発表要旨」 まずいと思う事案として「電気ストーブ」を選びました。選んだ理由は、製品からの発火による火災事故が発生していたためです。リコールを未然に防ぐためには、事前に発火が起きないかをテストして、部品の接続不良や排熱部分の異常が見られないかを確認して、不具合があればそれを直してもう一度テストを行い、不具合が無くても1回だけではなく、2回、3回と複数回のテストを経てから発売すれば良かったのではないかと考えました。 「復習の内容」 品質管理は、不良品を作らない工程を管理することです。品質保証は、出荷した製品が要求される仕様を満たすことです。品質管理を実践するかしないかで企業の命運を左右することになります。品質管理には、仕様と実際の製品の違いを見定めなくてはいけません。数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければなりません。
A.【講義の再話】 みなさんはインド・ボパール殺虫剤事故のことをご存知でしょうか。当時アメリカはベトナム潜像の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。そのため、アメリカは米ドル紙幣と金の兌換を停止せざるを得ない状況になる。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく激しい経費節減を求められた。会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいたスマン・デイは、水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいた。冷却装置を稼働させようにも予算削減のため、冷媒が抜かれており、逃げる選択を取らざるを得なかった。それにより、2500人が目覚める前に死亡したという事故である。さて、この事故が起きないために何ができただろうか。 【発表の要旨】 グループ名、メンバーはなにであったか、また誰がいたかについては忘れました。私たちの班は、まずいと思う事案として車のリコールについて調べました。選んだ理由として、車のリコールが多いことや他者へも影響を及ぼしてしまう可能性があるとこが挙げられます。車のリコールを隠していたことにより死者等がでた例もありました。人々の生活に車は密接に関わってきますし、自分自身も利用しています。そのため、点検項目を増やす、耐久テストの数値をさらに拡大するなどの品質管理の徹底が必要であると感じた。 【復習の内容】 授業内でリチウムイオン二次電池について触れられていたので、それについて調べました。リチウムイオン電池とは、鉱物であるリチウムを利用した電池のことで、正極と負極の間をリチウムイオンが移動して、充放電を行う2次電池のことを指します。この電池は環境面にも配慮された電池でもあります。カドミウムや鉛などの有害な物質を材料とする2次電池もありますが、リチウムイオン電池はそうした有害物質を含まないため、環境にも良い電池として注目を集めています。さらに化学的な変化を利用しないために、副反応による劣化がなく長期間安定した性能を維持できるという長所もあります。
A.（１）講義内容の再話 マンネリは安全衛生活動を阻害する大きな要因である。避難訓練をおざなりにせず、事故を未然に防ぐことが大切である。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 演題：学んだ専門知識を活かすには グループ名：paypay 共著者名：板橋紗江、山口真歩、遠藤七海、林楓、岡崎由佳、川上ひかり 前回イタイイタイ病について調べた。そこで今回はイタイイタイ病の原因物質であるカドミウムについて詳しく調べた。カドミウムはシュトロマイヤーというドイツの化学者によって発見された。カドミウムの試験方法は原子吸光法、IC発光分光分析法、ICP質量分析法の3つがある。 専門知識やスキルの陳腐化を防ぐために、得た知識について一度自分で考えてみることが大切だと思う。考え直してみることで知識への考えを深めたり、再定着させたりできると思う。 演題：リコールを未然に防ぐには グループ名：paypay 共著者名：板橋紗江、山口真歩、遠藤七海、林楓、岡崎由佳、川上ひかり リコール商品として「日立の冷凍冷蔵庫」を選んだ。選んだ理由は、冷凍冷蔵庫は電化製品の三大神器の1つであり、家庭に一つは必要なものであること、また大手メーカーであったために消費者からの信頼もあついということである。 この事案は、部品である圧縮機運転用コンデンサに製造不良があったために、運転中の振動や熱等の影響によって絶縁劣化して、発煙、出火に至るおそれがあった。 このような事案を起こさないために、使用運転期間を長くし、何年も何回も使ってみることが必要であると考えられる。 （３）復習の内容 自動車のリコールの事案も調べた。リコールを予見できなかった理由は、自動車のある部品を車種関係なく共通の部品として使用する場合Aの車種では問題なくともBの車種では不具合が生じるなど車種の違いによる考慮がされていなかったことであると思う。他にも通常の検証ではしない使用のされ方をすると初めて不具合が出るため問題がないと思われたことがあると思う。未然に防ぐために、部品ごとに生産ラインが異なっていても情報の伝達や共有をしっかり行い全体で確認をする、最終チェックの強化などが挙げられる。
A. この講義では安全と品質管理について学びます。技術者として避けなければいけないのが事故です。事故を避けるためには報告連絡相談の3つがとても大切になっています。また、事故を引き起こす原因として多いのは、無知と未熟と慣れです。無知は知識を得ることで治すことができますが、未熟に関しては、経験値を積むしかありません。また慣れについても、ベテランであるが故に大切な操作をないがしろにしてしまうことによって引き起こされます。未熟な新人とベテランが共に作業することで、お互いのマンネリを防ぐことができるのでおすすめです。 今回の講義のワークショップ課題ではリコール製品についてグループ内で話し合いました。リコール製品について、自分が全く気づかなかった問題点をグループの人に指摘してもらったりしたことでよりリコール製品への理解を深めることができました。今後も度々ニュースに取り上げられるであろうリコール製品に注目して生活してみたいと思います。 この講義の復習として私は自分がアルバイトなどで過去に起こしたミスを思い出し、それが無知によるものか、未熟によるものか、慣れによるものかに分類してみました。すると驚くべきことに1番多いミスは慣れによるものでした。ミスした当初は無知によるミスだなと反省することがあっても、よくよく考えると日頃から慣れているが故に、ミスを起こしかねないような行動をとってしまっていたことがわかりました。今後もこの3つに気をつけて生活していきたいと思います。
A. 第5回は安全と品質管理－事故と不良品の原因－というテーマの授業だった。高温で溶かす、劇薬で化学反応を起こす、そんな工場のイメージはとても事故が多そうな感じがするが、実はそうでもない。研究開発現場、製造現場、輸送時、製品、廃棄物などと安全は多岐にわたる。各工場では安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたっている。安全の基本は、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解、慣れは禁物である。また、現在、コミュニケーションにはホウレンソウよりも雑談する、相談するのザッソウが求められている。 消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選び、まずいと思った理由と未然に防止するための工夫について考察した。まずいと思う事案として「自動車」を選んだ。選んだ理由は、自動車に不備があれば、事故が誘発され、人の生死にかかわる可能性があると考えられるからである。例として、トヨタのヤリスでは電気装置（ハイブリッドビークルコントロールコンピュータ）の不具合、日産のリーフでは車体（バックドアヒンジ）の不具合によりリコールされている。未然に防止するためには、検査項目を細かく設定してチェックリストにまとめる、複数人で確認をするなど不備を見逃すことがないような体制をつくる必要があると考える。 復習として、以前議論したテーマからひとつ選びなおし、専門知識などが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策を考えた。アスベスト（石綿）を選んだ。アスベストは天然に産する繊維状ケイ酸塩鉱物であり、繊維が極めて細いため、使用する際には所要の措置を行わないと飛散して人が吸入するおそれがある。また、アスベストの繊維は肺線維症、悪性中皮腫の原因になり、肺がんを引き起こす可能性があり、アスベストによる健康被害は吸ってから長い年月を経て発生する。多くの企業がアスベスト含有の可能性がある製品を回収した。陳腐化やマンネリ化しないようにするためには、専門的な知識をもつ人は学習を継続して新たな知識を得るようにし、常に最新の情報で議論できるようにすることが必要であると考えた。また、専門的な知識だけでなく、それ以外の知識も取り入れ、様々な観点から考えられるようにすることも必要であると考えた。
A.(1)第5回の、安全と品質管理-事故と不良品の原因-では技術者の倫理について、安全管理の視点から学んだ。過去の事例としてインド・ボパール殺虫剤事故について学んだ。この事件は技術を扱う際の知識と人員が大切だということを考えさせられた。人件費などの削減を理由に安全を天秤にかけてはいけない。安全第一というのは技術者の倫理を考えることにおいて重要なことだと学んだ。安全衛生活動を徹底し、マンネリ化を防ぐことも技術を扱う現場では大切だと考えさせられた。 (2)演習報告書では、消費者庁のリコール情報を調べ、事案を選び、未然に防止するための工夫について考察した。まずいと思う事案として「車」を選んだ。選んだ理由は、車のリコールがそもそも多いことはもちろんであるが、他の食品や家財道具と違って使用者のみならず、他者へも影響が出る可能性があるからである。事実として軽く調べたてみたところ、車のリコール隠しが原因となり死者が出た例があり、電気自動車のバッテリー火災などの事故例が存在した。他にも自動運転のシステムソフトウェアのリコール内容が左折する際にまれに急ブレーキがかかってしまう事例などもありました。車のリコールはエアコンの故障などあまり大きな影響を及ぼさないものもあれば、上記の事例など凶器になりうるような事例まであります。車両に関してはリコールの詳細を見てみると、外的な要因からリコール対象となるものが多いと感じた。（車両が長時間高温に晒されている状況が続いた時にエアバックが開かなくなる、自動運転システムに障害が生じるなど）よって車両を製造するメーカーはこの変わりゆく外的な要因（気温、降水量）を自社で規定している点検項目や耐久テストの数値をさらに拡大し長期場合分けして点検を行う必要があると感じた。 (3)復習としては、インド・ボパール事故で、日本で生まれたリチウムイオン二次電池について調べてみた。リチウムイオン二次電池とは、正極と負極の間をリチウムイオンが移動することで充電や放電を行う二次電池である。日本のソニーエナジーテックによって開発された革新的な技術であった。
A.（１）講義内容の再話 インドボパール殺虫剤は1969年、アメリカのユニオンカーバイド社の子会社であるユニオンカーバイド・インディアが、自社の『セヴィン』と呼ばれる殺虫成分（カルバリル）を生産するために、インドのマッディヤ・プラデーシュ州の州都ボーパールに生産拠点を置いた。セヴィンを生産する際に使用されるイソシアン酸メチル（MIC）の生産プラントが増設されたのは、後の1979年のことである。アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥いる。ドルの金交換に応じられなくなったアメリカは、米ドル紙幣と金の兌換を停止した。ニクソンショックだ。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められる。 スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいた。 バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことだった。 それでも自分が一時解雇されるよりましだった。 人員削減は保守作業員に向けられ、会社のバッテリー部門からきたまったく経験のないやつが担当している。また安全第一についても学んだ。整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態でで作業しない。一人でやらない。装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解。慣れは禁物である。 （２）ワークショップ課題の発表要旨 グループ名：モジャヒロト メンバー・和田弥仁、島田伸吾、滝沢一輝 峯田愛杜，小杉泰世，遠藤達也 選んだ製品・ウィングウェーブオイルヒーター 理由：焼損する重大な製品事故 対策：様々な状況を想定して自社製品の実験を行う (3）復習の内容 DDT（ディー・ディー・ティー）とはdichlorodiphenyltrichloroethane（ジクロロジフェニルトリクロロエタン）の略であり、かつて使われていた有機塩素系の殺虫剤、農薬である。日本では1971年（昭和46年）5月に農薬登録が失効した。なお、上記の名称は化学的には正確ではなく、「4,4'-(2,2,2-トリクロロエタン-1,1-ジイル)ビス(クロロベンゼン)」が正確な名称である。
A. 講義の内容としては、とにかく安全第一であることを学んだ。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉とは、「すみません」であり、この言葉を言うことによって事故はみんなが不幸になることを知った。事故の原因である「知らなかった」をなくすために、常日ごろから人と人とのコミニュケーションを大切にするということを学んだ。さらには、ホウレンソウより、ザッソウを、 チンゲンサイは控えめにという言葉が印象的だった。 ワークショップ課題の発表では、消費者庁のリコール情報を調べた。そのリコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選び議論した。 具体的には、エアバッグについて話し合った。タカタ製のエアバッグが異常破裂したことが原因で車両を運転中に事故が起きた。これは、アメリカで運転者の事故が起きた。これによってリコール対象となった。この事故によって合計で25人以上の死者が出ている。人の命を守るものが事故の原因となっているという事態がありえない事だと改めて実感した。これについては検証が必要だと感じた。 授業時間外に、取り組んだ内容としては、上の内容についても取り組んだが前回議論したテーマから専門知識が活用されているかどうか、専門知識を活用した新鮮な議論に再構築した。その内容としては、 前回、議論したテーマから今回イタイイタイ病を選んだ。イタイイタイ病とは、富山県においておきた。期間としては、1910年から1970年前半であった。病名の由来は、患者が「痛い痛い」と言うことから名付けられた。健康の被害としては、カドミウムによる骨軟化症などである。長期の経過をたどる慢性疾患を発症した。工業廃水を川に流すことで起きる被害をもっと予測するべきであった。さらには、廃水処理の方法を見直すなどの工夫が必要だったと考えた。
A.Webclass上での出席ボタンを押し忘れました。 (1)今回の授業で、スマンデイという人物を例に安全について学んだ。会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにて作業をするスマンデイ。毎晩のように起こるパイプやバルブからの漏洩。ある日イソシアン酸メチルの漏出に気づきできる限りの策を講じるも、整備の施されていないコントロールルームでできることはなかった。まして経験のない作業員ならより無力である。結果的に多くの死者が出ることになった。このように、安全の基本は整理整頓の徹底、無知な状態で作業を行わない、慣れは禁物と言ったことが基本である、緊急時何かをしてしまった際に出てくる言葉はまさかこんなことになるとは、いつも通りやったのに、であるためこれらの基本が重要であるかは容易にわかるだろう。また安全のための活動がマンネリ化してしまい形式としての活動となることも避けなければならない。なんの考えもなしに行うことはとても危険である。 (2)水俣病の原因となっている物質のメチル水銀化合物は以下の様にして作ることができる。一つはアセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程で、アセトアルデヒドを生成する際の副反応、2つ目はアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応で生じる。 水俣病は被害を受けたものは知らないうちに体内に摂取していることから危険性や可能性に気がついた時点で隠さずに調査などをすぐに開始するべきであった。技術者としてそうするべきであった。 (3)今回自分の安全への意識を振り返ってみた。車を運転する際の注意にかけていたため事故を起こしたことがある。その事故をきっかけに安全に対して再認識できたが、起こってからでは遅い。また、バイト先で行われている防災チェックという活動におけるマンネリ化の調査を行った。結果としては形式としてのチェックを行ってしまっているという方が多かった。
A.（1） インド・ボパール殺虫剤工場事故は史上最大の化学事故と言われている。事故が起きる前から原因はあり、何か月も修理されないコントロールルームや、バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩のことであった。安全装置も起動していない中、猛毒のイソシアン酸メチルが漏れていることに気づいたのは、知識を持った技術者であった。事故を防ごうと奮闘するがどの設備も使い物にならず、とうとう隣接する住宅街に猛毒が流れ込んだ。死者は2600人以上、20万人以上が避難生活を強いられた。 （2） 題目：リコールを未然に防ごう グループ名：右下がり グループ人：梅田、宮内、小?、木村、小松、清水 まずいと思う事案としてマックスバリュ西日本の「玉かぶら」を選んだ。リコール原因はこの商品から腸炎ビブリオが検出されたためである。感染すると激しい腹痛や下痢、発熱、嘔吐、吐き気などの症状が出る。過去には腸炎ビブリオによって死に至った例もあることからこの事案を選んだ。おそらく衛生管理が不十分であったことによって検出されたと思うが、企業規模から考えて「無知」や「未熟」というよりも、「慣れ」が原因だと考えられる。 （3） 以下の内容について調べて課題として提出した。 「ゴールドパーツ・キャリーケース」を選んだ。選んだ理由は、製造会社がかばんの専門店であり、「専門店」であるという点でまずいと思ったからである。リコール理由は、「製品が振動で勝手に開く可能性があり、事故を誘発するおそれがあるため。」とある。商品がキャリーケースということもあり、振動で開くようでは商品として無価値であり、それは店側もよく分かっていただろう。そのため、「無知」「未熟」というよりも「慣れ」が原因であると考えられる。これまでの経験に甘んじてしまい、しっかりとした試験をせずに販売してしまったのではないか。なので、あらゆる場面での使用を考えてテストプレイすれば未然に防げたと考えられる。
A.（１） 講義内容の再話 第5回の講義では、安全と品質管理－事故と不良品の原因について学びました。まず、映像でインド・ボパール殺虫剤事故の映画の予告編を見て驚愕しました。映画の中のセリフで、バルブやパイプからの漏洩の報告は毎晩受けており、従業員から「ここは、安全なのか？……」と聞かれ、それに対して「仕事が欲しければ、黙ってろ」という1シーンがあり、大変驚きました。工場で一番に優先されるべき事項は安全。事故は周りの人たちが不幸になります。事故の原因である「知らなかった」を少しでも減らすために、普段からのコミュニケーションを大切にするべき。 （２） ワークショップ課題の発表要旨 グループ名：スーパーアルティメットモジャタイセイ グループメンバー：和田弥仁、島田伸吾、遠藤竜也、滝沢一輝、峯田愛杜 発表の演題：「リコールを未然に防ごう」私たちのグループでは、「ウィングウェーブオイルヒーター」について調べました。リコールの理由は燃焼により破損する重大な製品事故が起きたからです。対策として、様々な状況を想定して自社製品の実験を行うべきであったと考えました。 （３）復習の内容について 復習として、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う別の事案として「自動車」を選んだ。選んだ理由として、車の不調は人命が関わる事故へ繋がるケースが最も多いと考えたからです。リコールに至ることを未然に防止するためには、出荷前の点検において、チェックシートを使うことや、複数人で点検を行うなど、もっと重点的に行う必要があると考えました。
A. みんなが安全に幸せでいられるように、ルールは明文化される。しかし、法律や社内ルールなどで文章にされていたとしても陳腐化しマンネリ化してしまう。そのようになれば法規も専門知識も全く役に立つことがない。安全対策を怠ればそれは事故の原因になる。インド・ボパール殺虫剤事故は、その安全対策を怠ったというより全く行わなかったことが原因で引き起こされた。ベトナム戦争が原因で、財政難に陥ったアメリカ政府はドル紙幣と金の兌換を停止させて。それにより、アメリカの多国籍企業は、当然経費削減を余儀なくされた。そのため、インドの工場では設備の修理は何ヶ月も行われずにバルブやパイプからの漏洩も放置され作業員も解雇される恐れがあり会社に何か進言することができなかった。そして、水と混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが工場から漏洩してしまった。タンクの安全弁は吹き飛び、冷媒の抜かれた冷却装置もフレアタワーも何もかも機能せず、最後の手段のウォーターカーテンも無意味だった。作業員は避難したが、漏れ出したイソシアン酸メチルの影響で大勢の周辺住民が死亡した。安全管理を怠った最近の事例で死者は出ていないが複数の医薬品メーカーが承認されていない工程での製造を行ったことである。 製造メーカーは、自らの製品の安全を保つ取り組みとして品質保証や品質管理がある。しかし、万が一不良品を製造した際にはリコールと呼ばれる製品の回収が行われたりする。 ディスカッションでリコールされた製品についてはなしあった。 製品として電気ストーブを選んだ。 リコールの原因は製品からの発火事故である。 事前に、客家が起きないことを検査して、ねじのゆるみや排熱装置に不具合がないか調べる。不具合があった場合は、不具合を直して再度検査し異常がないことを確認し製品を売り出すべきである。
A.【講義の再話】 ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出しました。当時アメリカは、ベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていました。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求められました。スマン・デイは、会社の予算削減のため、何か月も修理されないコントロールルームにいました。イソシアン酸メチルが漏れていると気づいたのは、作業員の胸の焼けるかんじからだったのです。ずっと故障したままのセンサーは機能せず、作業員の感覚だけが頼りでした。事故は起こさないのが一番です。しかし最大限の努力をしても起きてしまったときには、それをばねに前に進むしかないのです。 【発表の要旨】グループ：はな 伊澤 佐々木 まずいと思う事案として「SAVON BTハンドクリーム ブラッシュ・グルマン」を選びました。社内基準を上回る量の細菌が検出されたことにより回収されました。検出された細菌は緑膿菌・大腸菌であり、万が一粘膜などに触れてしまうと危ないと考えたため、これを選びました。 出荷前にチェックリスト等による確認を徹底すれば、このようなことを防げると思います。 【復習の内容】 発表時の話し合いの内容を授業後に復習しました。まずいと思う事案として「SAVON BTハンドクリーム ブラッシュ・グルマン」を選びました。社内基準を上回る量の細菌が検出されたことにより回収されました。検出された細菌は緑膿菌・大腸菌であり、万が一粘膜などに触れてしまうと危ないと考えたため、これを選びました。 出荷前にチェックリスト等による確認を徹底すれば、このようなことを防げると思います。
A.１ インド・ボパール殺虫剤事故の原因は毒性のイソシアン酸メチルであった。水と絶対混ぜてはいけないイソシアン酸メチルが、 水といっしょに漏れていることに気づいたが安全弁はすでに吹っ飛んでおり、足場のコンクリートには亀裂が入っていた。 バルブは全部壊れ、バルブというバルプからイソシアン酸メチルが噴出していた。コントロールルームに戻って、冷却装置を稼働させようとしたが、予算削減のため、何週間も前に冷媒が抜かれていた冷却装置は動かなかった。 プラントのスクラバーを稼働させようとした。 流量計は０を示したまま動かなかった。 フレアタワーで焼却しようとしても、フレアタワーも動かなかった。その結果、バラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡した。事故が起こることが想定される場では安全管理は絶対に必要なものである。 ２ 演題：学んだ専門知識を活かすには？ グループ名：わからない メンバー：わからない アスベストについて調べた。 石綿による塵肺、肺線維症、肺癌、悪性中皮腫などの人体への健康被害問題のことを指す。 アスベストは、耐熱性、絶縁性、保温性に優れ、断熱材、絶縁材、ブレーキライニング材などに古くから用いられ、「奇跡の鉱物」と重宝されてきた。 潜伏期間が20年から50年であり、潜伏期間の長さから、いままで、長い間、アスベストが使われてきた原因の一つである。 マンネリ化を防ぐためには、情報を鵜呑みにせず、自分自身でしっかり考えることが重要だと考えた。 ３ リコールについても調べた。 自動車を選んだ。 理由は、自動車の不備は、事故が誘発され、人の生死にかかわるからである。 例としては、トヨタのヤリスでは電気装置（ハイブリッドビークルコントロールコンピュータ）の不具合、日産のリーフでは車体（バックドアヒンジ）の不具合によりリコールされている。 リコールになる原因については実際にその商品を試す試行回数や使用期間をしっかりと検査していないからだと感じた。利益を生むために作った製品を速く世に出したいのはわかるが、不良品だったら意味ないと思う。
A. インド・ポパール殺虫剤事故はユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事件である。漏出に気づいたのが、危険感知センサーなどではなく作業員の違和感からであった。この漏出をなんとかして抑えようと冷却装置やプラントのスクラバー、ウォーターカーテンの稼働、フレアタワーでの焼却を試みたが、当時の不景気による会社の予算削減のため、コントロールルームが何ヶ月も修理されておらずどれも作動しなかったのである。安全第一を徹底するために日頃のコミュニケーションや整理整頓の徹底、無知・未熟状態で作業をしない、一人でやらない、器具・装置の理解、慣れの禁物などを行う必要がある。 まずいと思う事案として「車」を選んだ。選んだ理由は、車のリコールがそもそも多いことはもちろんであるが、他の食品や家財道具と違って使用者のみならず、他者へも影響が出る可能性があるからである。事実として軽く調べたてみたところ、車のリコール隠しが原因となり死者が出た例があり、電気自動車のバッテリー火災などの事故例が存在した。他にも自動運転のシステムソフトウェアのリコール内容が左折する際にまれに急ブレーキがかかってしまう事例などもある。車のリコールはエアコンの故障などあまり大きな影響を及ぼさないものもあれば、上記の事例など凶器になりうるような事例まである。車両に関してはリコールの詳細を見てみると、外的な要因からリコール対象となるものが多いと感じた。（車両が長時間高温に晒されている状況が続いた時にエアバックが開かなくなる、自動運転システムに障害が生じるなど）よって車両を製造するメーカーはこの変わりゆく外的な要因（気温、降水量）を自社で規定している点検項目や耐久テストの数値をさらに拡大し長期場合分けして点検を行う必要があると感じた。 例として水俣病の水銀を選んだ。 元々水俣病はメチル水銀化合物に汚染された魚介類を長期間にわたり多量に摂取することで発症することで知られる中毒性の神経系疾患である。 水銀は600?800で気化させる焙焼処理が一般的であると知られている。 水俣病の原因物質であるメチル水銀化合物は、アセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程において、アセトアルデヒド生成の副反応で生ずるほか、生成されたアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応によっても生ずる。 暫定的耐容週間摂取量(PTWI)を3.3μg/kg 体重から1.6μg/kg体重に引き下げることを勧告したことから、本来この程度の値が人体にとって害であるとわかる。 技術者は取り扱う物質の性質（物性）や過去の事例などをしっかり理解することで結果回避や予見をすることができると我々は考えた。 実験の際に起きうるヒヤリハットの事例をいくつか調べた。1つは発火・火災・爆発である。アルカリ金属や有機金属反応剤などの処理中に発火、古い電源コードから発火、有機化合物を蒸留中に突沸による容器の破裂などが原因である。2つ目は外傷である。ガラス管などを取り扱う時、ガラス管が折れて手に刺さるなどが原因である。3つ目は中毒である。実験中副生成物として有害物質が生成され、それを吸い込むなどが原因である。どれも実際に起きている事例なので実験の時などは注意して行う必要があると思った。
A.（1）講義内容の再話 技術者もしくは科学技術に携わる人間によるヒューマンエラーは、ハインリッヒの法則が言うように、時に、無辜の人々に計り知れない被害を及ぼすことがある。例えば、インド・ボパール殺虫剤事故があるが、これは作為的ともとれるヒューマンエラーが原因となって起きた大事故である。具体的には、セビンという名のユニオンカーバイト社製殺虫剤の原料製造していた工場から、毒性の強いとなるイソシアン酸メチルが漏れ出し、2500名を超える犠牲者が出た。ユニオンカーバイト社はアメリカの会社であり、当時アメリカはベトナム戦争の渦中にあったことから、ニクソンショックを引き起こし、経済的に状況が続いていた。この煽りを受け、ユニオンカーバイト社は血眼になって予算削減に走っていた。ボパールにあった工場もその例に漏れず、満足に修理されていないコントロールルームや、冷却媒体が充填されていない冷却装置など、備えるべき安全を持たずに運営され続けていた。そんな中上記のような被害起きたのだ。事故以前から、不備は報告されていたが、「仕事を首にされること」と「不備を見て見ぬふりをすること」を天秤に掛けさせ、工業従事者は泣く泣く上からの圧力に従った。このように技術者は、保身とブレイクスルーを前に、倫理を問われることがある。どちらを選んでも別のタイプの困難が待ち受けるが、人々がいてこその科学技術であることを胸に醸成された倫理観を信じ、保身に走らず、技術者として正しい選択をとらなければならない。なお、この事件とリチウムイオン二次電池には関りがある。この事件を受けてユニオンカーバイト社の親会社が潰れたことからソニーが買収を行い、新しい会社が立ち上がり、リチウムイオン二次電池が誕生したのだ。 その他の事故として、医薬品メーカーである小林化工による事故がある。具体的に、対水虫用の飲み薬への睡眠薬混入を原因とし、死亡事故を起こした。ここまでの事例を鑑みるに、科学技術による事故を防ぐにはどのよう姿勢が重要だろうか。日々の5S活動やKAIZENの考え方を導入し、工場改善の推進、管理・品質向上に努めるのは効果的であるが、それらをマンネリ化させると、ヒューマンエラーにつながる。慣れが油断を生み、本来の意味を考えなくなってしまうためだ。よって、守るためのルールという認識ではなく、ルールの先には何があるかを常々考える意識が重要である。 （2）ワークショップ課題の発表要旨 演題：（a）学んだ専門知識を活かすには？ （b）リコールを未然に防ごう グループ名：パスポート グループメンバー：伊藤凜太郎、田島宏倫、杉山晴哉、小林嵩弥、杉山大治朗朗、大滝飛鳥、鈴木太陽 自分が果たした役割：調査 ＜発表内容＞ （a）第4回で私たちが扱った事件は「カネミ油症事件」であり、今回より深く調査を行い、専門知識を踏まえて議論を行った。本事件では熱媒体として用いられていたポリ塩化ビフェニルPCBが漏洩したが、これはダイオキシン類に分類される有機塩素化合物であり、2つのベンゼン環が単結合で共有結合したビフェニルという物質の水素が塩素で置換された構造を備える。これにより化学的安定性・熱安定性等が高い。しかし、PCBは人間の体内におけるアリール炭化水素受容体、具体的にはダイオキシン受容体に結合するため、転写調節因子として機能してしまい、これにより、吹き出物、爪の変形、手足関節の腫れ、肝機能障害などの症状に苦しむ人々が生まれた。 （b）消費者庁の公式サイトにあるリコール対象製品を調査し、私たちが特にこれはまずいと思った製品は「珪藻土マットレス」である。このような製品は幅広い年代の人が使うものであり、アスベストを含有していれば当然に多くの被害者が出て危険だと考えたこと、また実際に実家で使用していたグループメンバーがいたことが選んだ決め手となった。リコール実施の理由としては、法令の基準を超える石綿（アスベスト）が含まれている可能性があると判明したためである。中国における輸入業者と技術者の連携がとれておらず、国別での危険物質の基準等、製品についての安全性が十分に検討されていなかったことが原因とされている。このようなリコールを防ぐ工夫として、長期間に渡る安全性能評価試験の実施、国をまたいだプロジェクトでは各国間の規制物質基準の共有化、理系だけでなく法関係にも秀でる文系出身者をチームに加えるなどといったことが必要であると考えた。 （3）復習の内容 私は授業後、ワークショップで深堀した「カネミ油症事件」について、更に調査を行い、再度予見可能性と結果回避義務について考えた。具体的には以下の通りである。 カネミ油症事件は、ライスオイルの最終製造過程の脱臭工程において、熱媒体として用いられたポリ塩化ビフェニルPCB（PCBs）を起源とする諸物質が食用油を汚染したことによって起きた食中毒事故である。主な被害としては、黒色のニキビ様湿疹、爪の変形、手足関節の腫れ、肝機能障害等が挙げられる。 まずは、PCBsを高温用熱媒体として用いていたこと自体について、一端PCBsの生体毒性を度外視し、その妥当性を考える。当該熱媒体は一般的に、高沸点、高熱安定性、低腐食性、不燃性等の条件を備えていることが要求される。この事例においてPCBs（正確には塩素含有量48%のPCBs混合体のKC-400）は、脱臭タンクにおいて3?4 mmHgの減圧環境で200 ℃以上に加熱された状態で使用されていたが、この点および先の高温用熱媒体の条件、またPCBsが275?360 ℃の沸点を持ち、300 ℃環境下においても変質が少ないこと、不燃性で耐酸性・耐アルカリ性に優れること等を考慮すると、PCBsが熱媒体として用いられていたことに妥当性はあったと考えられる． では消費者が経口摂取する前に、企業の技術者が食用油の汚染に気づくことはできたのだろうか。これは難しかったと考える。なぜなら、現在であれば、構造中に塩素を含むPCBsの検出には対ハロゲン高感度の電子捕獲型検出器(ECD)がついたガスクロマトグラフが有用であることが広く知られているが、当時はこの装置は珍しく（例えば九州大学であれば、医学部と薬学部の一部の教室にしかなかった。）、一民間企業における検品段階での実用化は考えにくいためである。よって、企業側が直接的に原因物質の究明をすることはほぼ不可能であったことが推察される。 次いで、被害発生前に、PCBsの熱媒体としての長期利用に伴うPCB関連化合物の発生が予見あるいは確認できたかを考える。事件発生から数年後、諸研究機関（九州大学、熊本大学等）や海外有識者等の努力により、PCBsの長期の高温利用によってポリクロロジベンゾフランPCDFsやポリクロロジベンゾダイオキシンPCDDsなどのPCB関連物質が生じており、このうちPCDFsの生体毒性が極めて重要である（PCBsでは塩素置換数が多く、メタ位・パラ位置換されたものの代謝性が引く、これらの水酸化体の毒性が高いが、PCDFsも残留性が高いため脂肪組織から動かず、かつ極めて強い薬物代謝酵素誘導作用、肝臓に対する発がん作用を持つため）ことが判明した。なお、当時はPCDFsやPCDDsに対する分析技術は確立されていなかったため、数年の時間を要した。この点から、今事項についての予見可能性は少なからずあったが、それは大規模な調査によるものであり、問題発生前の小規模な調査（例えば自社だけでの定期検査等）だけでは諸物質発生の確認は難しかったことが推察される。 では、定期点検による製造装置の異常確認およびにより、汚染油の出荷を防ぐことはできなかったのだろうか。これは十分に可能であったことが考えられる。なぜならPCBsの漏洩は、タンクに温度計を装着する際に行った溶接に係るヒューマンエラーであった（溶接エラー説）からだ。この際、工場の従業員が熱媒体用のコイル状パイプに誤って穴を空けてしまい、そこから大量のPCBsが漏れ出てしまったとされている。綿密な定期点検を行っていれば、その穴もしくはそれを隠ぺいした形跡が確認できた可能性はあったと考えられるため、検査員がそこから食用油の汚染に思い至ることは十分にあり得たと推察される。しかし、工場の責任者はこの漏洩に気づいていており、汚染事実を知りながら出荷を許可したとされているため、検査員が事実を報告したとしてもそれが公になったかは分からない。 ここまでのことから、当たり前だが、技術者は異常発生源を生まないよう従事すること、異常を確認できるよう備えておくことが必要だと実感でた。これらの順守には、やはり、多様な人材を集め、様々な分野に精通したプロジェクトチームの結成が必要だと考えた。なぜなら、この例における原因物質の同定からそれらの生体作用の究明に関し、食品工学、薬学、農学、応用化学、医学等様々なバックグラウンドを持つ有識者の力を借りてようやっと実現したからだ。よって、技術者が予見可能性を見出す、あるいは結果回避義務を果たすためには、あらゆる高度な技術・知識を備えたチームにおいて、自分の専門知識を以って他分野の技術者と意見を交わし、分野横断的にプロジェクトを進めることが必要だと考えた。 また、専門知識や専門スキルの陳腐化やマンネリ化を防ぐ方法ついても考えた。私はこれらが招く多大な被害・損失の恐ろしさを実感させることが有効ではないかと考えた。陳腐化やマンネリ化は当該知識やスキルを身につけ、長い間それらを活用して特段問題がないことから来る安心感によるものだと感じるが、そのようなある種の慣れが実際には多くの事故を起こすためだ。この点、過去の事例を活かすケーススタディが有効であるかのように見えるが、どこまでいっても机上の勉強であるため、現実感が薄いのだと思い至った。よって、実際に自分の「慣れ」によって他人に被害を生じさせてしまったという体験をすることが重要だと考えた。例えば企業における研修において、自社が取り扱う技術とそれによる被害を題材にしたシミュレーションゲームを実施させ、その結果も潜在的な評価として加えるなどである。私たち技術者は、専門知識・スキルを広い意味でインプットする機会はあっても、アウトプットする機会もしくはその結果が人々にどう作用するかを実感する機会が少ないと感じる。このような背景を改善することが重要だと結論付けた。
A.1)インド・ボパール殺虫剤工場事件について取り上げる。1984年12月2日、インド中部の都市ボパールの、ユオン・カーバイド社の子会社の殺虫剤工場で猛毒のイソシアン酸メチルのガス漏れ事故が起きた。運転停止された工場が老朽化されたまま、安全対策が取られないまま残されていたことが原因である。史上空前の化学工業事故と呼ばれ、グローバル企業による「危険輸出」の結果ダルと、国際的に批判された。しかし、この事故がきっかけとなってリチウムイオン二次電池が生まれた。 2)学んだ専門知識を生かすには？ グループ名：覚えていません メンバー：木村、清水、梅田、宮内 役割：調査 水俣病を選んだ。水俣病はアセトアルデヒドをつくるときに発生したメチル水銀によって中枢神経を中心とする神経系が障害をうけた中毒性疾患である。アセチレンに水銀触媒を用いてアセトアルデヒドを作るときの副反応として塩化メチル水銀が生成する。副反応で生成する物質の性質についてもきちんと理解することで結果回避や予見をすることができたと考える。 リコールを未然に防ごう グループ名：覚えていません メンバー：木村、清水、梅田、宮内、小松 役割：調査 マックスバリュ西日本の「玉かぶら」を選んだ。この商品から腸炎ビブリオが検出された。喫食した場合、激しい腹痛、下痢、発熱、吐き気、嘔吐の症状がみられる。過去には腸炎ビブリオによって死に至ったケースもあるため、衛生管理をきちんと行うことが大切である。 3)まずいと思う事案として新たにニトリで販売されていた「珪藻土コースター、バスマット」について調べた。選んだ理由は身近なものであり、世間で話題になっていたため。普通に使う分にはアスベストが飛散する恐れはなく、健康に問題は生じないが、割れるなどの破損が生じた場合にアスベストが飛散する恐れがある。アスベストは耐火性、断熱性、防音性、絶縁性などに優れているうえに安価であるため、建材製品や工業製品の材料として重宝されてきた。今回の事例はバスマットの強化材としてアスベストが使用された可能性がある。吸水性を保つために削りながら使用するのに、アスベストを使用してはいけないことは設計段階で判断できることであると感じた。
A.財政難のためアメリカの企業は設備が不十分な環境で労働をしていた。危険センサーや、事故時に対処するための装置は壊れており、事故が起こった時は対処のしようがなく、逃げるしかなかった。そんな中でイソシアン酸メチルが漏れ出すという事故が起こった。この事故のせいで大勢の人が亡くなった。事故現場にいた作業員もどのセンサーも、どの防御装置も使い物にならなかったため逃げるしかなかった。翌朝、2500人もの人が目覚めることなく亡くなっていた。 はな 佐々木優花 データ整理 三浦由華 伊澤千華 「リコール対策」 平常課題では、リコールを未然に防ぐためには商品の成分などをしっかり確認することが重要だということを学んだ。その成分の危険性や影響についてしっかり理解し、調査することが重要である。また、未然に十分な調査を行うことを前提に、それでももし事故が起きてしまった場合の対処法や、対処するための仕組みを確立しておくことで大事故を阻止し、スムーズに対処することができるのだと思った。 また、技術者として専門的な知識を身に着けた上で、専門家としての視点から物事を考えるようにしたい。 技術者として大切なことは、安全第一で商品を製造し、作業環境がしっかり整っている状態で作業をすることが大切である。いつでも成功例ばかりを前提にするのではなく、最悪の事態を想定して、何かあった時の対処法を用意しておくことが必要である、また、その対処法もその自己などに対応していなければならないので、事故を予測する力が必要になると思う。事故を予測するためには、その製品についての知識を十分深めることが必要である。
A.インドで起きたボパール殺虫剤事件を知っているだろうか。この事件はユニオンカーバイト社の「セビン」と呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出したことで引き起こされた事故である。工場を運営していた会社は予算削減のため工場の設備を修理せず、人員も削減しずさんな管理体制となっていた。また扱っている薬品に対する知識が乏しい従業員が多く、事故が起きた際に正しい対象法を知っているもの、行えるものがほとんどいなかった。その結果、工場付近に住んでいた人のうち2500人が目覚める前に死亡した。事故がどれほど恐ろしいものなのか考えさせられる事例である。 授業時間内にワークショップを行った。伴龍人、橋本絆など複数人からなるグループを作って行った。消費者庁のホームページからリコールが行われている製品について調べてみた。中には車がリコールされている場合もあり、こんな危険性のある製品が世に出回ってしまう場合があるのかと考えさせられた。 授業時間外にリコールが行われた商品などについて調べてみた。その中でも自分がこれはまずいのではないかと感じた事案としてヒーターを選んだ。自分も普段使っており、身近で考えやすかったからである。リコール理由を見るとほとんどが火災などの重大事案につながる、もしくはすでに引き起こしているものであり、その被害が購入者のみにとどまらず、同居者や周囲の人間まで巻き込む可能性が高いものとなっていた。このことから技術者は製品について性能だけではなく安全についても考える必要があると思った。
A.（1）安全と品質管理について、インド・ボパール殺虫剤事故をもとに説明していく。この事故では、経費節減のために、安全装置が取り除かれていたり、センサーが停止していたため、ヒトの感覚を頼りにしていた。これが原因で、イソシアン酸メチルが漏れだし、2500人の人々が犠牲になった。安全管理に関しては、経費削減のためとはいっても、怠ってはいけない部分である。 （2）グループ名：ステラおばん グループメンバー：尾島僚、柏倉修治、林優大朗、加藤輝海、安孫子恵多朗、秋葉大和 発表内容：消費者庁のリコール情報を調べ、リコール製品のうち特に「これはまずい」と思う事案を選び、そして、なぜまずいと思ったのか、選んだ理由を書いた。 まずいと思う事案として、「電気炊飯器」を選んだ。選んだ理由は、よく使う炊飯器が焼損するということ自体が問題だと思ったからです。 対策として、検品を長期的に何度もおこなったり、取扱説明書に正しく安全な使用方法を記載した上で、消費者に正しく使ってもらうことが必要だと思う。 （3）復習として、第4回で議論したテーマから、ひとつ選びなおして 専門知識が活用されているかどうか検証し、 専門知識を活用した新鮮な議論に再構築してみた。イタイイタイ病について選んだ。これは、神岡鉱山（岐阜県飛騨市）から排出されたカドミウムが神通川の水や流域を汚染し、この川水や汚染された農地に実った米などを通じて体内に入ることで引き起こされました。ここで、鉱山でとれる亜鉛鉱には常にカドミウムがふくまれていることが知られており、このことを把握していないことで、このような公害が起きてしまったと思われる。よって、主成分の他にどのような物質が含まれているのかを調べることが必要であったと考えました。
A.(1) 高温で溶かす、劇薬で化学反応を起こすなど、工場のイメージとしては事故が多そうな感じがしますが、そうではありません。各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたっています。安全の基本は整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態でで作業しない、一人でやらない、装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解などがあたります。火災、爆発、漏洩、地震、事故などの緊急事態は無知、未熟、慣れが原因で起こってしまうことがあります。 (2)演題:学んだ専門知識を活かすには？、グループ名:回らない寿司、共著者名:澤田楓恋、高橋碧、鳥井香耶、佐藤彩香、加賀谷春菜、役割:調査 グループでアスベストを選び、調べました。アスベストは繊維状ケイ酸塩鉱物であり、肉眼では見ることができない極めて細い繊維からなる物質です。そのため飛散すると空気中に浮遊しやすく、吸入されてヒトの肺胞に沈着しやすい特徴があり、呼吸器に入ると肺線維症や悪性中皮腫の原因となります。現在では多くの企業がアスベストを使用した商品を回収していたり、使用を禁止しています。 (3)自分でもアスベストについて調べ、専門知識やスキルが陳腐化・マンネリ化しないようにするための方策を考えました。専門知識がマンネリ化しないために、アスベストや公害、健康エコナなどの過去の事例を過去に起こったこと、とそのままにせず、日々研究されている新しい知識を学んだうえで、新たに何が原因であったのか、何が悪かったのかを議論し直したり振り返る機会を作り、日々技術者として考えることが重要であると考えました。
A.とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になる。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にする。 安全の基本は、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態でで作業しない。一人でやらない。装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解。慣れは禁物。 緊急時の対応は火災 爆発 漏洩 地震 事故（けが、急病） 無知、未熟、慣れが原因のことが多い。安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練（ＫＹＴ）は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。 品質管理は、不良品を作らない工程を管理すること。 品質保証は、出荷した製品が要求される仕様を満たすこと。 品質保証は目的を達成する設計仕様になっていること。設計上に問題があれば、品質保証はできない。設計とは、工業製品の設計ばかりでなく、製造ラインの設計も含む。このように大量生産可能にすることをエンジニアリング（工学）と言う。 品質管理は設計された仕様にかなっているか管理すること。そのためには、仕様と実際の製品の違いをみさだめなくてはいけない。数値管理できるときは、実際の製品の測定値が公差に収まっていなければいけない。どんな測定にも誤差があり、ばらつきがある。公差に収まっているかどうかを、よりもっともらしく推論するために、確率や統計の理論が使われる。 学んだ技術を活かすには？リコールを未然に防ごう かえる 渡邉明日香、斎藤日和、横橋日菜子、小泉花夏、杉井夢可、福田萌 役割情報調べ 前回サリノマイドの傷害事件について調べた。サリノマイドにはR体とS体の鏡像異性体が存在する。S体が体に良くない。サリノマイドが体内の代謝酵素により5位水酸化サリノマイドに代謝されることをSALL4とPL2Fの両方のタンパク質が分解されることによって重篤な催奇性が引き起こされることを強く示唆する。 岩谷産業の電子レンジ 使用中にマイクロスイッチの不具合により最悪の場合発煙発火の危険がある。電子レンジは日常的に欠かせないものであり、発火したら危険である。
A.【講義の再話】 インドボパール化学工場で、カーバメート系農業の殺虫剤の原料であるイソシアン酸メチルが漏出した。厳しい経費節減のため、バルブやパイプからは日常的に漏洩が起こっていた。しかし、従業員は解雇を回避するために黙認していた。イソシアン酸メチルを扱うには冷却装置が必要だったが、冷媒は無くなっており、スクラバーの流量計は壊れたままだった。これにより、工場周辺の住民2500人が死亡した。起きてしまった事故から次に生かせることを学び、知らなかったということがないように知識を入れつつ、マンネリ化がないように常に考えながら実験活動を行う必要がある。 【発表の要旨】 演題：前回、議論したテーマから、ひとつ選びなおして 専門知識が活用されているかどうか検証し、 専門知識を活用した新鮮な議論に再構築してみましょう。 また、専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするための方策を論じてみましょう。 グループ名：paypay メンバー：板橋紗江、須藤萌友、遠藤七海、林楓、岡崎由佳、川上ひかり、山口眞歩 役割：調査 前回の授業では公害について調べ、自分たちの班ではイタイイタイ病を取り上げた。班内での活動を振り返ると、当時の人々は何故この病気に罹患したのかについて深く議論せず、インターネットの情報をそのまま書いていた。しかし、このままでは過去の事故を振り返るだけで終わり、教訓を身につけられていないことになる。そのため、私達はもう一度病気の原因、原因物質について化学機序に着目し、再調査した。イタイイタイ病の原因物質であるカドミウムは、亜鉛を取り出す過程で生じる副産物である。亜鉛の製錬過程で環境中に放出され、製錬所近くの土壌や川に蓄積した。カドミウムを検出するには、原子吸光法、ICP発光分光法、ICP質量分析法がある。ICP発光分析法の定量範囲は0.008~2mg/L、精度2~10cv%である。よって、私たちはこれら物理化学的試験法によって公害の原因物質であるカドミウムを検出し、流出していないかを定量的に把握することが必要である。 議論が陳腐化しないためには、一般理論を理解するだけでなく、考えに至った理由を調査によって突き詰めることが必要である。 【復習の内容】 企業の安全への取り組みについて、三菱マテリアルグループを例に調査した。2014年に四日市工場で爆発火災事故により、従業員の安全と健康無くしては順調な操業ができないとして基本施策を掲げている。具体的には、管理監督者の指揮の下で全員が安全衛生活動を行うこと、作業手順を順守すると共に決められたことは必ず守る風土を形成することなどがある。全従業員が心身共に健康で働きやすい職場づくりに努める。また、組織体制の改変も行った。事業部門の安全担当者が定例会議を行い、情報共有と解決策の協議を行う。これに加えて外部コンサルタントによる指導も入れて事業所だけでなく社全体で情報を共有する仕組みをとっているとわかった。 参考資料「三菱マテリアル 安全への取り組み 安全への取り組み | 会社情報 | 三菱マテリアル (mmc.co.jp)」
A.（1）講義内容の再話 事故を無くすためには、コミュニケーションや情報提供、危機管理が必要となります。 とにかく安全第一。事故はみんなが不幸になります。事故原因が「知らなかった」をなくすためにコミュニケーションを大切にしましょう。 安全の基本は、整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解、慣れは禁物です。 事故は、起こさないのが一番ですが、もしも最大限の努力をしても万が一事故が起こってしまった場合、それをばねに前に進むしかないのです。 （2）ワークショップ課題の発表要旨 演習:学んだ知識を活かすには？ グループ名:あやたか 共著者名:蓮沼希、鈴木聖菜、菅井里緒奈、藤井瑞葉 私たちは、前回のテーマで取り上げた「アスベスト」について取り上げた。なぜ、アスベストは体内に影響を及ぼし、長期間に渡る潜伏、発症に至るのかについて考えた。 アスベストは肺胞への吸着性が高く、石綿繊維が丈夫で変化しにくいということから、肺繊維内に長く滞留してしまうからではないかと考えた。 （3）復習の内容 アスベストによって健康被害に遭われた方についてどのような対応がとられているのか調べた。 アスベストで健康被害に遭われた方には二つの支援制度があった。一つは、アスベストにさらされる業務に従事していた場合、労働者災害補償保険制度などにより補償を受けることができる。もう一つは、これらの制度が受けられなかった場合に、石綿健康被害救済制度によって救済寄付を受け取ることができるようになっていた。金銭面の制度だけでなく、アスベストを体内から無害な物質に変える薬を開発してほしいと考えた。
A.アメリカはベトナム戦争の膨らむ戦費で財政難に陥っていた。ドルの金交換に応じられなくなった。ニクソンショックである。ドルは変動相場となり、世界に進出していたアメリカの企業は、とてつもなく厳しい経費節減が求めれれた。 人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。その例はインドボパールの事故である。この事故がなかったら、日本で リチウムイオン二次電池は生まれなかったかのうせいがある。 もちろん、これは事故を起こせと言っているわけではない。 事故は起こさないのが良いのだが、最大限の努力をしても事故は起きてしまうことがある。その失敗を次に活かしていかなければならない。 研究開発現場や、製造現場などの各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたたっている 。安全の基本は整理整頓の徹底ことや、1人でやらないこと、未熟無知な状態で作業しないことなどがある。 リコールを未然に防ぐには、製品安全の取り組みを強化することである。 製品不良や不具合を防止するためには、製品の製造過程全体に対する安全管理体制を構築し、自社における品質管理やその他リスクアセスメント等を見直すことが必要。 復習としてリコールについて学びを深めた。 リコールは対応の遅れやリコール隠しなどが発覚した場合、信用の失墜や風評リスク、さらには消費者の買い控えによる収益の減少など、企業には、適切にリコールを行うよりも多額の経済的損失が生じる場合がある。リコールを適切に行わないことがリスクになってしまうことがわかった。
A.（１）今回は安全性と品質管理についてである。ユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事例を例に挙げる。結果的に会社の財政難から漏出したイソシアン酸メチルに対処する策がほぼほぼ機能してなく2500人が亡くなってしまった。上記からもわかるように科学技術を利用する工場などには職員と製品に関わる人たちの安全を守るための機構が必要である。安心安全の基本として整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない。一人でやらない。装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解。慣れは禁物。が挙げられる。やはり上記に機会していることが全てである。会社工場は問題が発生した時のマニュアルを用意し備える必要がある。安心安全を守るために完璧は存在しないことを念頭に置くことも必要である。 （２）グループ名は覚えていない。メンバー：坂下慶希、安達拓斗、小林輪、槇口智哉、狩野広樹、秋山雄皇、渡部大和、雲乘竜也、星優希、長谷川諒人 例として水俣病の水銀を選んだ。元々水俣病はメチル水銀化合物に汚染された魚介類を長期間にわたり多量に摂取することで発症することで知られる中毒性の神経系疾患である。水銀は600～800で気化させる焙焼処理が一般的であると知られている。水俣病の原因物質であるメチル水銀化合物は、アセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程において、アセトアルデヒド生成の副反応で生ずるほか、生成されたアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応によっても生ずる。暫定的 耐容週間摂取量(PTWI)を3.3μg/kg 体重から1.6μg/kg体重に引き下げることを勧告したことから、本来この程度の値が人体にとって害であるとわかる。技術者は取り扱う物質の性質（物性）や過去の事例などをしっかり理解することで結果回避や予見をすることができると我々は考えた。 （３）今回は研究室からの避難経路ともし事故が起きた時のフローチャートを確認しに行った。そうすると衝撃的なのは研究室に交付されている事故対応マニュアルはかなり長い間更新がなく、現在の状況を考慮した策が練られてはいないことが判明した。
A.・講義の再話 安全対策は成果が目に見えないため、予防行動がマンネリ化しやすい。 インド・ボパール殺虫剤事故という事故では、財政難による予算の削減のために工場の安全装置が稼働せず、周囲に毒性のイソシアン酸メチルが漏出してしまった。この事故によって工場の周辺のバラックに住む人のうち、 ２５００人が目覚める前に死亡してしまった。 予算の削減のために一番目に見えづらい安全対策が削減されてしまったのがこのインド・ボパール事件である。 ・発表の要旨 演題:「前回の発表の反省」、「リコールの事例」 グループ名:覚えていません 共著者名:近くの席の人で集まったため、覚えていません 前回の発表の反省では、グループ内でアスベストについて選び、健康被害の原因についてより詳しく調べた。マンネリ化の防止にはアウトプットの機会を増やすのがいいと考えた。 リコールの事例では、自動車の事故は命に関わることが多く、テストが非常に重要な商品であると思ったため、自動車のリコールについて選び、調べた。 ・復習の内容 「前回の発表の反省」、「リコールの事例」のテーマについてより詳しく調べた。 アスベストは、ヒトの髪の毛の直径よりも非常に細く、肉眼では見ることができない極めて細い繊維からなっている。そのため、飛散すると空気中に浮遊しやすく、吸入されてヒトの肺胞に沈着しやすい特徴がある。石綿繊維は丈夫で変化しにくい性質のため、肺の組織内に長く滞留することになり、この滞留した石綿が要因となって、肺の線維化や肺がん、悪性中皮腫などの病気を引き起こすことが分かった。 自動車のリコールでは、かつて三菱自動車ではリコール隠しが行われていたことがわかった。
A.【再話】 今回の授業では事故や不良品に繋がる品質管理について学んだ。 世の中には様々な事故が起こっている。ユニオンカーバイト社のセビンと呼ばれる殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出した事故があった。この事故がなければ日本ではリチウムイオン二次電池は生まれなかった。とにかくこのような事故を起こさないように実験や製造を行うことが第一である。工場では、安全第一の標語を掲げ、生産能率より安全を優先させて、労働災害の防止につとめている。 【発表の要旨】 工場での不良品が発生してしまう原因は人材や材料不良だけではなく、作業ミスや基準不備、計画外作業などのあらゆるマイナス要素から生まれる。このような不良品の製造を未然に防ぐための工夫として、品質管理マニュアルを作り、基準を設定し細かな手順なども設定する必要がある。また、ヒューマンエラーを起こさないような体制作りや不良品を生み出さない高性能なシステムを導入するといった工夫が必要である。 【復習の内容】 工場において一番の目的である、お客様に安全な製品を届け、喜んで使用してもらうということからも、製造段階で不良のない製品をつくりあげる技術や心がけは非常に重要だと感じた。また、不良品製造に関してだけではなく、製造中に事故が起こらないような工夫や落ち着いた労働が重要だと感じた。もし仮に事故が起こってしまった場合のためにも、避難場所の確認や事故が起こった際のマニュアルを作成しておく必要もあると考えた。
A.同グループ 掛札涼介 鎌田潤 伊藤一真 小室奏太 講義の再話 とにかく安全第一。事故を起こしてケガをした人が最初に言う言葉。「すみません」事故はみんなが不幸になります。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にしよう。 高温で溶かす、劇薬で化学反応を起こす……、そんな工場のイメージはとても事故が多そうな感じがしますが、実はそうでもない。 各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたたっている ワークショップ課題の発表要旨 まずいと思う事案として「リチウム電池」を選んだ。 選んだ理由は、とにかく、リチウム電池関連のリコールがとにかく多いことだ。 それも、火災のような重大事案につながる可能性が高い。 しかも、電池そのものばかりでなく、充電器やソフトウエアまで、その原因が多岐にわたる。 このことは、技術者が電池材料ばかりでなく、 充電器やソフトウエアなど、幅広い知識をカバーし、製品全体の仕様を見渡して 不具合が生じる可能性を吟味し、設計段階から安全という品質を作り込む工夫が必要であると考えられる。 復習の内容 自分がリコールしたものについて考えた。 私は、お菓子のバカうけをリコールしたことがある。これは使用していた油が古く、バカうけ自体が油臭くなってしまっているというものだった。これを複数個食べてしまった私は、数日間にわたりおなかの調子を壊してしまった。
A. ユニオンカーバイト社の『セビン』と呼ばれる殺虫剤（カーバメート系農薬、カルバリル）の原料である、 毒性のイソシアン酸メチルが漏出した。このように、人間の力が遠く及ばないところに不思議な力が働いていることがある。インドボパールの事故がなかったら、日本でリチウムイオン二次電池は生まれなかったかもしれない 。事故は起こさないのが一番ではあるが、最大限の努力をしても起きてしまったときにはそれをばねに前に進むしかない。事故の原因の「知らなかった」をなくすためにも日ごろのコミニュケーションを大切にするべきである。各工場では、安全第一の標語をかかげ、生産能率より安全を優先させ、労働災害の防止につとめながら生産活動にあたっている 。 まずいと思うリコール商品として「日立の冷凍冷蔵庫」を選んだ。選んだ理由は、冷凍冷蔵庫は電化製品の三大神器の１つであり、かつ大手メーカーであることから消費者からの信頼が厚いと考えられたためである。このリコールを未然に防止するためには、試用運転期間を長くとり、何度でも何年でも使ってみる必要があると考えられる。 イタイイタイ病を選んだ。イタイイタイ病は、神岡鉱山から排出されたカドミウムが川の水や流域を汚染し、それらを通じて体内に入ることで引き起こされた。このカドミウムの試験方法には、原子吸光法、ICP発光分光分析法、ICP質量分析法の３つがある。 成績評価申請書を書くにあたって、「安全と品質管理－事故と不良品の原因－」を読み返し復習した。
A.工場での生産活動は安全を第一に考えているため、生産効率が落ちることより労働災害の防止につとめることを重視している。安全の基本は整理・整頓の徹底、無知・未熟な状態でで作業しない、一人でやらない、 装置、器具、毒物、危険物、ガスの理解、慣れは禁物の5つである。 足尾銅山 化バイ 鎌田潤、小室奏大、伊藤一真、掛札涼介 忘れました 足尾銅山について詳しく議論をしたことしか思い出せませんでした。 予見可能性と結果回避義務について新潟水俣病を詳しく掘り下げてみた。 新潟水俣病は廃液に含まれていたメチル水銀が川に垂れ流されていた。そして、食物連鎖によって生物濃縮された魚等が原因となって新潟水俣病は発生した。公害を起こさないためにはメチル水銀を回収しなければならない。そのための方法の一つとして600～800℃で気化させる焙焼処理がある。これは気化した水銀蒸気を冷却あるいは吸着により液体として分離させることで回収するというものである。 専門知識やスキルをマンネリ化させないための方法としては新人に機械の使い方について教育したり、一緒に機械を扱うことにより自分一人で使うときとは違った環境になる。それにより緊張感が出てくるため、一つ一つの作業を丁寧に行うようになる。 リコールされた製品として日産のノートを選んだ。 選んだ理由はパーキングロックの組み立て工程が不適切なためロックが作動せず、Pレンジから動かない。また、駐車条件によっては駐車ブレーキを掛けていないと車両が動いてしまう可能性があるからである。 このような不具合が存在する車に対して企業が対応に乗り出さない場合、動かなくなってしまった車がでできたり、勝手に動いてしまうことによる事故やトラブルにつながってしまう。それを防ぐためには複数の技術者で組み立て工程が適切がどうか見極め、それを承認したという印を付けるといった方法がある。
A. 事故が起こる際、無知・未熟・慣れが原因に挙げられる。大きな事故が起きた際、多くの知識のないものが理不尽に命を奪われることもある。そのため、各工場では安全第一を掲げ生産能率より安全を優先させながら運用されている。ハインリッヒの法則にあるように、軽微な事故を軽く見てしまうと大きな事故につながり、対応も遅れる。安全を確保するため、整理整頓の徹底や無知・未熟を防ぐ、一人で行わない事や周囲への理解、マンネリ化を防ぐことが挙げられる。 グループ名：東京特許許可局局長今日急遽休暇許可拒否 Apple「ノートパソコン：15 インチ MacBook Pro バッテリー」 リコール原因：旧型の15インチ型ノートパソコンのうち、一部のバッテリーが過熱し、出火するおそれがあるため これはまずいと思う理由としては、広く普及しており出火は危ないからである。リコールに至ることを予見できなかった原因として、長期間使用するときの試験運用の不十分が挙げられる。未然に防止するための工夫として、車の車検のように定期メンテナンスのシステムを作成することを提案する。ウイルスなどパソコンを取り巻く環境が悪化しているため、定期メンテナンスの必要性はあると考える。 復習としてハインリッヒの法則について調べた。ハインリッヒの法則はアメリカのハインリッヒが発表した法則であり、1件は重い災害があったとすると、29回の軽傷、傷害のない事故を300回起こしている。」というものである。同様の研究としては、バードの事故比率があり、297社の175万件の事故報告を分析して、1（重傷又は廃失）：10（傷害）：30（物損のみ）：600（傷害も物損もない事故）の比率を導き出している。災害という事象の背景には、危険有害要因が数多くあるということであり、ヒヤリハット等の情報をできるだけ把握し、迅速、的確にその対応策を講ずることが必要である。 引用：職場のあんぜんサイト ハインリッヒの法則 https://anzeninfo.mhlw.go.jp/yougo/yougo24_1.html
A.１）今回の授業では安全について学んだ。安全の基本は整理整頓の徹底、無知な状態で作業を行わない、慣れは禁物と言った基本を理解した。緊急時何かをしてしまった際に出てくる言葉はまさかこんなことになるとは、いつも通りやったのに、であるためやはり初心の心持は重要である。また安全のための活動がマンネリ化してしまい形だけになってしまうことも恐ろしいことである。なんの考えもなしに行うことはとても危険であることを学んだ。 ２）学んだ専門知識を生かすために、その前の危険に対することに頭を回すことを考える。そのために起こるうる危険を予知して事故を防ぐことを考えた。工場にはあらゆる危険があり、ちょっとしたことから大きな事故につながることもあります。しかし、事前にどんな危険があるか把握して原因となるものを排除したり改善したりすることで予防することが可能である。労働環境を改善して従業員の安全を守ることも大切である。対策を怠ったために従業員が危険に巻き込まれることは、企業としてあってはならないことです。工場が正常に生産活動を行えるのは、従業員が安心して働ける労働環境であることが前提になります。したがって、労働環境を改善して従業員の安全を守ることが大切であることを考えた。 ３）今回の授業を通して、自分の安全への認識を振り返ることを行った。自分のヒヤリハットを考えてみると自分は安全確認を怠っていると考えた。普段の生活の中で例えば車の運転をする際にバックをするときに周りの安全確認がおろそかな状態で発進してしまっていると考えた。何かを起こしおこしてしまってからでは遅いため普段からの安全確認をきちんと行う様にしようと考えた。
A.(1)工場において、事故は絶対に防ぐべきことであり、安全第一の意識をもって日々働かないといけないことは、言うまでもなくわかっていることだと思います。しかし、自分の仕事の存続がかかっている時にも安全第一に徹することができるでしょうか。もし仕事がなくなったら自分や家族の生活に大きな支障となります。今回は、そんな環境の元起きた、インド・ボパール事故について説明します。インドにあるアメリカの子会社、ユニオンカーバイト社は、ベトナム戦争で財政難に陥っていました。スマン・デイは経費節減のためコントロールルームの修理を放置し、バルブやパイプから漏洩の報告が毎日来ていました。ある日、イソシアン酸メチルが水と共に漏れてしまったが緊急装置が故障していたため対応できず、爆発、2500人が一瞬にして亡くなりました。現場の作業員も異常には気付いていたが解雇を恐れ何も言えない始末でした。この事故はどのようにすれば防げたのでしょうか。 (2)演題：リコールを未然に防ごう、グループ名とグループに属した人は覚えていない。 私はタカタ社製のエアバッグについて調べた。2008年頃からエアバッグの異常破裂で死傷者が出始め、アメリカ等でも事故が起きた。15人以上の死者や180人以上の負傷者を出した。エアバッグに使用していた硝酸アンモニウムの長時間経年劣化が原因であった。全世界で1億台以上、1兆円規模のリコールとなった。現在では未修復の車は車検に通らないという特別措置を設けられている。エアバッグは自分の命を守るものであり、なおかつ車の事故は周りも巻き込むこともあるため重要な事例であると考えた。 (3)私は上記以外のリコール製品について調べた。今回は大創フーズの「サラミソーセージ」を選んだ。消費者庁のページによると、アレルギー表示の欠落が原因でリコール対象となっていた。アレルギーを持っている人は、専門家の作る成分表示が頼りになるのにもかかわらず表示が欠落しているものであった。もしアレルギーを持った人がそれを知らずに口にしていたと考えると恐ろしい。大創フーズはこれに対し、販売店にPOPで告知し、料金着払いで回収、返金対応をした。この回収対応についてだが、他のリコール製品はPOPやホームページの掲載が多く、比較をするとあまり大差ない対応であった。リコールは自分では一回もなかったが、月に数件以上起きていて、意外と身近なものであり知らず知らずのうちに製品を使用していた可能性もあった。そのためリコール製品について定期的に目を通すことが大切であると思った。
A.(1) 講義内容の再話 第5回の技術者倫理の講義ではインド・ボパール殺虫剤事故について学んだ。殺虫剤の原料である毒性のイソシアン酸メチルが漏出して、近くの村バラックに住む2500人が亡くなったという事故である。経済難であることから会社の予算削減をし、修理や安全点検を怠っていたためにイソシアン酸メチルが漏れ、装置はほぼ何も機能せず対処することができなかった。作業員には不安に感じていたが口封じを行っていた。安全対策を最大限行うべきだったと考える。 (2)ワークショップ課題の発表要旨 演題は「学んだ専門知識を活かすには？」と「リコールを未然に防ごう」、グループ名はモジャヒロト、グループに属した人（共著者名）は和田弥仁、島田伸吾、小杉泰世、峯田愛杜、遠藤竜也、滝沢一輝です。 要旨：前者の演題 前回の議論では専門知識が活用されていなかったと考えられます。 そこでどれくらい生物濃縮されるのかという新たな議論を追加します。DDTは1000分の１から1万分の1濃縮され、人々に体内に入ることがわかりました。専門知識や専門スキルが陳腐化やマンネリ化しないようにするためにより深く調べることを意識づけることが大事だと考えました。 後者の演題 自分たちが選んだリコール製品ははぴねすくらぶ「ウィングウェーブオイルヒーター」です。 選んだ理由は焼損する重大な製品事故が発生したとすでに事故が発生したことが記載されていたからです。オイルヒーターは乾燥しやすい冬に使用するうえに、火災が発生しやすい製品です。 解決するためにより様々な状況を想定して自社製品の実験を行い、事故が起きないか確認する必要があると考えられます。数回ではなく数百回実験を繰り返す必要があると思いました。 役割：私はCRediT分類法14タイプのうち「調査」と「概要」を行いました。 (3)復習 今回講義で学んだインド・ボパール殺虫剤事故以外にも工場の事故がないのかを調べた。クリーニング工場の脱水機で首を切断されるという事故を調べた。これは朝被災者が一人で出勤し水圧脱水機の予備プレスに挟まれたと考えられる。安全対策として扉が完全にしまっていない機械は稼働しないようインターロック機構に改造したり、必ず作業は二人体制で行ったり、慣れによるミスがないよう常に意識することで事故を未然に防げたのではないかと考える。
A.講義の再話 工業製品を作る側としては利益が生じるような工業製品を作ることが必要であるが、何よりも大切なことは安全な工業製品を作ることである。そのためにも生産者は品質管理・品質保証を怠ってはならない。品質管理とは、不良品を作らない工程を管理することで、品質保証は、出荷した製品が要求される使用を満たすことである。これらが施されていない製品を売り出してしまうと事故が起きる可能性が大きくなってしまう。事故が起きて幸せになる人はいません。品質管理と品質保証は生産者としては最も重要な項目である。 発表の要旨 私はイタイイタイ病を選んだ。イタイイタイ病はカドミウムの流出により汚染された食べ物を通じて体内に取り込まれ引き起こされたはやり病のことである。カドミウムは人体に有害であり、骨を脆弱化させる。カドミウムの試験方法には原子吸光法、ICP発光分光分析法、ICP質量分析法などがある。イタイイタイ病の対策のためには先ほどのカドミウムの試験方法をしっかりと活用することが大切であると思った。 リコールを未然に防ぐためのまずいと思う事案として、自動車を選んだ。 自動車に不備があれば、事故が起きてしまい、使用者も周りの人も危険にさらしてしまうことになるからだ。自動車の部品のリコール製品はシートベルトなどがある。シートベルトに不備があると拘束力が不十分になり守れたはずの命を落としてしまう可能性があるので、しっかりと品質の検査が必要であると思う。 復習の内容 他にリコールがあるまずいと思う事案として「リチウム電池」が考えられたのでそれについて考えた。リチウム電池は火災などの大きな災害を起こしてしまう可能性が大いにある。実際にリチウムイオンが搭載されているモバイルバッテリーに不具合があったため発火した事故が起きている。そのようなことにならないように技術者はリチウムイオンについて深く知識をつけてリチウムイオンが使用されている製品に不具合が生じる可能性を考えなければならない。
A.1．私たち人間は物事に慣れ始めると確認を怠ってしまいます。それが原因で事件は何度も発生しています。私たちが働いていて安全確認を怠ってしまったせいで会社や人に危害を加えるようなことがあれば、すみませんや知りませんでしたでは解決はされません。危険な物質を扱ったり状況になったときはもちろんのこと、たとえ99パーセント安全であったとしても私たちは万が一の可能性に備えて安全確認を反復的に行わなければなりません。 2．グループ名：毎回変えていたので覚えていません。申し訳ございません。 グループメンバー：坂下慶希、安達拓斗、小林輪、槙口智哉、狩野広樹、秋山雄皇、渡部大和、雲乗竜也、星優希、長谷川諒人 例として水俣病の水銀を選んだ。 もともと水俣病はメチル水銀化合物に汚染された魚介類を長期間にわたり多量に摂取することで発症すると知られている中毒性の神経系疾患である。 水銀は600?800℃で気化させる焙焼処理が一般的であると知られている。 水俣病の原因物質であるメチル水銀化合物は、アセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程において、アセトアルデヒド生成の副反応で生じるほか、生成されたアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応によって生じる。 暫定的耐容週間摂取量(PTWI)を3.3?/kg体重から1.6?/kg体重に引き下げることを勧告したことから、本来この程度の値が人体にとって害であるとわかる。 技術者は取り扱う物質の性質(物性)や過去の事例などをしっかりと理解することで結果回避や予見をすることができると我々は考えた。 3．私は復習として身近にある安全確認について考えました。会社やアルバイトの現場以外にも安全確認しなければならないことは多く、一番目にするのは洗濯における洗剤の確認です。洗濯は生活するためには必ずしなければならないことであり、洗剤も簡単に薬局で購入することができます。しかし洗剤にも組み合わせというものがあり、混ぜて使用してはいけないものもあります。過去に洗剤の組み合わせによって有毒ガスが発生したという事例もあります。このことを踏まえ私たちは私生活の中でも安全確認は怠ってはならないと思いました。
A.1)安全の基本は、整理整頓の徹底、無知・未熟な状態で作業しない、一人でやらない、装置・器具・毒物・危険物・ガスの理解、慣れは禁物。 安全衛生活動を阻害する大きな要因である「マンネリ」。とくに危険予知訓練（ＫＹＴ）は、マンネリ化に陥りやすい。つい「形だけ」「実施しているだけ」になりやすく、通り一遍となる。 2)水俣病を選択した。水俣病はメチル水銀化合物に汚染された魚介類を長期間にわたり多量に体内に摂取することで発症する中毒性の神経系疾患である。 水銀は600?800℃で気化させる焙焼処理が一般的である。 水俣病の原因物質であるメチル水銀化合物は、アセチレン水付加反応によるアセトアルデヒド製造工程において、アセトアルデヒド生成の副反応で生じるほか、生成されたアセトアルデヒドと無機水銀イオンの反応によっても生成される。 技術者は使用する化学物質の物性や過去の事例などをしっかり理解することで結果回避や予見をすることができると考えた。 まずいと思うリコール商品として、マックスバリュ西日本の「玉かぶら」返金/回収を選択した。 理由としては、実際に口にするものでこのような事件が起こったからである。消費者の信頼が一気に落ちてしまう。 リコール原因は、腸炎ビブリオが検出されたからである。感染すると激しい腹痛や下痢、発熱、嘔吐、吐き気などの症状がみられる。過去には腸炎ビブリオによって死に至った例もある。 これらの原因は衛生管理が至っていなかったからであると考える。実際に口にする商品の衛生管理がこのようになっていては消費者は安心して商品を購買できなくなってしまう。 3)安全に作業を行うためにいつでも緊張感をもって行うべきである。
A. 初めに授業の再話をする。授業では化学工場の大規模事故の一例としてインド・ポバール殺虫剤工場事故が紹介されていた。この事故はアメリカの電池の会社であったユニオン・カーバイド社の子会社の殺虫剤工場で有毒ガスが漏れたことで、死者2600人以上、中毒患者5万人以上を出した事故である。工場が粗末であったにもかかわらず、点検を行ったり、設備を整えたりしなかったことやパイプから毎日ガスが漏れているのに何も行動を起こさなかったこと、安全センサーの修理を行わなかったことなど様々な不備が大事故につながったと結論付けられている。安全の基本は「一人でやらない」、「整理整頓の徹底」、「無知・未熟な状態で作業しない」、「装置、器具、毒物、危険物の理解」、「慣れは禁物」である。従業員が安全であることで初めて製品は生産することができるし、品質も保たれると考えられる。 次に授業内に発表した内容について記述する。演題は「リコールを未然に防ごう」、チーム名は「おいしい水」、メンバーは大内里菜、加藤ひなの、高橋ひより、海老原実和、今井梨里花、鎌田美貴である。私たちはアマゾンジャパンが販売していた「ベーシックオフィスチェア」を選んだ。リコール理由は椅子の土台部分が破損しており、転倒してけがをする恐れがあることだった。そもそも椅子として成り立っていないのは良くないという意見があった。リコールされないようにするために、実際に何回も座ったときの検証や耐重の検証をするべきだったと考えた。また市場に出す前に検証のチェックリストを作成し、全員がしっかり検証を行う必要があると考えた。 最後に授業の感想を記述する。安全の基本というのを授業で聞いたが、研究室で実験を行うときにおいてもこの基本は大事であると思った。自分も慣れに気を付けたり、無知・未熟な状態で実験をしないようにしたいと思った。
A.【講義の再話】 アルカリは薬品やけどを引き起こし，肌や目の奥まで染み込む．これを防ぐために安全メガネを着用するように言われており，薬品やけどによる事故は未熟さからくるものである．インド・ボパール殺虫剤事故はセンサーの故障を作業員の感覚に頼って修理を行っていなかったことが被害を拡大させた原因である．マンネリ化とは形式に固執し機械的に作業を行ってしまうことで，ベテランに多い．このように慣れからくる事故は少なくない．最近では日医工は不適合品を粉砕して再度製剤化するという品質管理体制の対応のずさんさ，小林化工は人件費削減のための工程プロセスの捏造を検挙された．マンネリの原因は新鮮さがなくなることである．これを打破する策としては素人を導入することがよく，若手と年配を組み合わせることで初心を思い出すことができるのではないか． 【発表の要旨】 「カネミ油症事件とマンネリ化」 グループ名：おいしい水 メンバー：?橋ひより，今井梨里花，加藤ひなの，大内里菜 役割：調査 脱臭缶に空いたピンホールは設計時によるPCBと配管の材質(ステンレス)の反応性を十分に考慮しなかったことによるものであると考えられる．ステンレスは塩素イオン等のハロゲン系イオンを含む環境で孔食とすき間腐食が起こる．この脱臭缶は高温で用いられていたためにより腐食が促進されたと考えられる．また，配管の外表面に長期間にわたり水が付着することによって外面腐食が進行したとも考えられる． また，PCBは高温状態でステンレスと水が存在することで，身体に有害なダイオキシン類に変化する．これについてもよく検討する必要があったと考える． よって，この事件を防ぐためにはPCBの特徴を良く知ったうえで使用することが必要であったと考える．新製品や新しい技術を採用する場合は，それが安全か，自然界に有害な影響を与えないかなどを十分に考慮し，事故を未然に予知したり異常が起こった場合に対応したりするための十分な技術力を備えておく必要があった． マンネリ化を防ぐためには，新たな人材を投入することが打開策であると考える．事故はベテランの技術者が「これはいつも通りやれば大丈夫」「これくらいならいいだろう」といった気のゆるみからくるものである．ベテランが新人に仕事を教える機会を設けることで気の引き締めにつながる．大切なことは初心に返ることである．また，一人の人に多すぎる仕事を任せたり，休養が不十分だと，それも技術のマンネリ化による操作ミスや異常の見逃しにつながりかねない．よって，それらを十分に考慮し，職場環境を整える必要がある． 「どうしたらリコールを防げたか？」 グループ名：おいしい水 メンバー：海老原実和，?橋ひより，今井梨里花，加藤ひなの，大内里菜 役割：調査，可視化，概念化 まずいと思う事案として「Amazon ベーシックオフィスチェア ハイバックエグゼクティブチェア」を選んだ． 選んだ理由は，土台部分が破損し，転倒し，けがをする恐れがあるためのリコールということで，椅子としてのそもそもの機能をはたしておらず，原因が根本的なものであったという点だったからである．また，オフィスチェアということで，会社で用いられる可能性が高いため，広い場面で用いられ，事故が多岐にわたる可能性があると考えられるからである．また，お年寄りや子供などが座った場合には大きな事故につながりかねない． このことは，製品を出荷するための点検や検証を十分におこなっていなかったことが大きな原因であると考える．耐久性などに原因があるのだとしたら，それを十分に検証し，安全を保証できるようになって初めて市場に出さなければならないと考える． 【復習の内容】 インターネットでマンネリ化防止策として「5S活動」があげられていた．そこで，5S活動について詳しく調べた．５S活動の５つのSとは、整理（Seiri）、整頓（Seiton）、清掃（Seisou）、清潔（Seiketsu）、しつけ（Shitsuke）を指す．５Sは現場を劇的に改善し社員をかえる5つの魔法とまで言われていた．導入のポイントとしては，5Sの実施自体を目的としないこと，一つ一つを徹底して行うこと，チェックシートを活用するなどが挙げられていた．私が製薬会社にインターンシップに行った際も，チェックシートでの作業の標準化がされていた．特に製薬は製造の規格が年々厳しくなっているため，原料を仕入れている海外の企業にまで改ざんができないような仕組みを導入しているという．このように，チェックシートをもちいることは作業のマンネリ化をなくし，項目を細かく設定することが特に大切だと考える．
A.（１）安全管理は事故の予防、非常時の訓練、事故発生後の対応などからなる。事故の予防により安全の確保は当然として、絶対に事故が起こらないという環境はありえないため、非常時の訓練を通していざという時に備えることが必要である。また、予想外の事態は起こりうるため、その対応をするには専門的な知識、技術を習得する必要がある。また、重大事故を防ぐには些細なミスなどに対応し、ヒヤリハットを減少させることも重要になる。機器の故障を事前に予想し、交換等対応することで必要最低限の工場停止にするということもある。 （２）演題：水俣病の予見可能性 グループ名：仁科 グループメンバー：高橋瞭平、伴龍太、新崎琢海、高橋達矢、橋本絆、岡村陸矢、酒谷学 役割：調査 【陳腐化・マンネリ化しないための方策】 定期的な学習を継続することで、新たな知識を得たり、復習によって知識の再確認ができたりする。自分の専門分野だけでなく、他分野の知識も取り入れることで、異なる視点から自分の専門分野の知識・スキルを見直すきっかけになると思う。 （３）テスラ社の乗用車がリコールになっていた。原因は乗用車を修理した際、シートベルトの固定が不適切であり、非常時に安全装置として働かない可能性があったためである。なぜ防げなかったのか、修理後の完成形と比較等しなかったためだと考えられる。これを防ぐためには、チェックリストなどを用いたり、二重チェックをすることが大事だと考える。
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大学教育の質の保証・向上ならびに 電子化及びオープンアクセスの推進の観点から 学校教育法第百十三条に基づき、 教育研究活動の状況を公表しています。
第百十三条 大学は、教育研究の成果の普及及び活用の促進に資するため、その教育研究活動の状況を公表するものとする。
